2026年康复协议书.docVIP

长宁区精神卫生中心综合性康复治疗协议书

患者姓名

性别

年龄

院号（门诊号）

尊敬患者、家眷或患者法定监护人、授权委托人：

您好！精神疾病患者除有精神病性症状外，往往有社会功能严重损害。对此，长宁区精神卫生中心对住院病情稳定患者开展将（家庭）相结合院内外综合性康复治疗，是增进患者康复、回归社会必要环节。

一、患者所能获得治疗效果：

1、通过生活自理能力和社会适应能力等康复训练，提高自我管理能力。

2、参与职业技能有关实践和学习，恢复其独立能力和增强自信心，为回归社会做好准备。

二、治疗计划及方案：

根据病人状况每天予以1-1/2小时康复治疗。治疗内容包括：

1、协助患者制定良好作息制度，料理个人生活，并能承担病室小组长，负责其他病友平常管理工作，体现其个人价值，增强自信。

2、

3、

患者家眷与否乐意共同参与治疗？【】乐意【】不乐意

短期目：

1、自我管理能力增强

中期目：

长期目：

由于精神病人综合性康复治疗有一定专业性和特殊性，有关注意事项告知如下：

综合性康复治疗必须是监护人申请，签订综合性康复治疗协议书后方可实行。

综合性康复治疗六个月为一种周期，每一种周期分为3个阶段，每2个月为一种阶段。每一种阶段结束后进行综合评估，评估后方可进入下一种阶段。

精神疾病患者综合性康复治疗是精神疾病治疗一部分，必须在精神科执业医师指导下进行。

患者在综合性康复治疗期间，精神科医师评估患者精神症状不稳定期，为了安全期间，综合性康复治疗将被停止。

患者在综合性康复治疗时，突发消极自杀、冲动伤人、外逃等危险时，出于安全考虑，医务人员可根据病情需要应急采用必要约束、隔离等保护性措施，并停止综合性康复治疗。

综合性康复治疗中家庭康复部分是重要环节，监护人或家属在医师指导下

患者在综合性康复治疗期间，其监护人法定监护责任并未转移；患者若伤害他人，损坏公私财务，其监护人应承担对应赔偿责任。

综合性康复治疗存在一定潜在风险，患者在康复治疗期间也许出现精神症状波动，引起外跑、冲动伤人、自伤、自杀等危险行为，需有监护人承担对应责任风险。

如有下列状况出现，协议将被终止

综合性康复治疗必须是监护人申请，签订综合康复治疗知情同意书后方可实行。综合性康复治疗患方配合是治疗关键原因，因此在实行期间，患者或监护人因其他原因不乐意继续进行，协议自然终止。

综合性康复治疗六个月为一种周期，周期结束，协议自然终止。提议出院后到小区阳光心园继续进行小区康复。

精神疾病患者综合性康复治疗是精神疾病治疗一部分，必须在精神科执业医师指导下进行，遵照规范治疗、规范康复，循序渐进原则。同步综合性康复治疗家庭康复是重要环节，监护人或家属在医师指导下应予以配合。

患者在综合性康复治疗时，精神科医师评估患者精神症状不稳定期，为了安全期间，综合性康复治疗将被停止。协议自然终止

患者在综合性康复治疗时，突发消极自杀、冲动伤人、外逃等危险时，出于安全考虑，医务人员可根据病情需要应急采用必要约束、隔离等保护性措施，并停止综合性康复治疗。协议自然终止。

根据病情及功能评估制定以上治疗方案、短期目、长期目患者预期目：

经与康复医师、主管医师、护士共同沟通后我同意选择以上治疗方案并签字。

患者（监护人、委托人）签字：

临床主管医生签名：

康复治疗师签名：

责任护士签名：

日期：20年月日时分

患者、患者家眷或患者法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将综合康复治疗目、注意事项、协议终止条件向我告知，我予以理解和接受。我（同意或不一样意）（患者）参与综合性康复治疗。

患者签名签名日期年月日

假如患者无法签订知情同意书，请其授权亲属（或法定监护人）在此签名：患者授权亲属签名与患者关系

签名日期年月日

医护人员陈说：

我已经将患者综合康复治疗目、注意事项、协议终止条件告知患者、患者家眷或患者法定监护人、授权委托人，并且解答了有关问题。

医护人员签名签名日期年月日