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体格检查标准操作流程指南

引言

体格检查是临床医师运用自身感官和借助简单工具，系统地观察和评估患者身体状况的基本方法，是获取客观临床资料、诊断疾病的重要步骤。一份规范、系统、细致的体格检查，不仅能为疾病的诊断提供关键线索，也是建立良好医患沟通、体现医疗专业素养的重要环节。本指南旨在为临床医师及相关医疗人员提供一套标准化的体格检查操作流程，以期提高体格检查的质量与效率，确保医疗安全。

一、准备工作

在开始体格检查前，充分的准备是确保检查顺利进行和结果准确的基础。

1.1环境准备

检查环境应保持安静、整洁、温暖、光线充足且相对私密，以保护患者隐私并使其感到舒适放松。室温适宜，避免过冷导致患者肌肉紧张或受凉。

1.2物品准备

根据拟进行的检查项目，提前准备并检查所需物品，如听诊器（确保耳件方向正确、膜型与钟型功能正常）、血压计（袖带尺寸合适，定期校准）、体温计、压舌板、手电筒、叩诊锤、软尺、棉签等。物品应摆放有序，便于取用。

1.3自身准备

医师应着装整洁，洗手或进行手消毒，必要时佩戴口罩、帽子。态度应和蔼、亲切，与患者建立良好的沟通氛围。

1.4患者准备与沟通

向患者简要说明体格检查的目的、大致流程和注意事项，争取患者的理解与配合。询问患者有无特殊不适或需要特别注意的部位。协助患者采取舒适、便于检查的体位，并根据检查部位适时调整。对于意识不清或无法配合的患者，应向其家属或陪同人员解释，并在必要时寻求协助。

二、一般检查及生命体征测量

2.1一般状态观察

在与患者接触的初始阶段，通过视诊进行。观察患者的发育与体型、营养状态、意识状态、面容与表情、体位与步态等。注意患者有无急性病容、慢性病容、痛苦面容等特征性表现。

2.2生命体征测量

生命体征是评估患者基本生命状态的重要指标，包括体温、脉搏、呼吸、血压，必要时测量血氧饱和度。

2.2.1体温

根据患者情况和临床需求选择测量方法（腋温、额温、耳温或口温）。测量前需向患者解释，确保测量部位干燥、方法正确、时间足够。读取数值后记录。

2.2.2脉搏

通常触诊桡动脉，注意脉搏的速率、节律、强弱、波形及动脉壁弹性。计数时间一般为30秒，若节律不齐则需计数1分钟。同时观察患者有无异常脉搏，如交替脉、奇脉等。

2.2.3呼吸

观察患者呼吸的频率、节律、深度、呼吸型态（胸式或腹式呼吸）及有无呼吸困难。计数时注意不要让患者察觉，以免影响其自然呼吸状态，计数时间同脉搏。

2.2.4血压

使用经过校准的血压计，选择合适尺寸的袖带。患者取坐位或卧位，手臂位置与心脏同高，袖带松紧适度。通常测量右上臂肱动脉血压，必要时测量双上肢或下肢血压进行对比。按照标准操作规程进行充气、放气，听诊柯氏音第一音为收缩压，第五音（消失音）为舒张压。若血压异常或可疑，应间隔1-2分钟重复测量，取平均值。

2.3皮肤与淋巴结

2.3.1皮肤

通过视诊和触诊检查。注意皮肤颜色（苍白、潮红、黄染、发绀、色素沉着）、湿度、弹性、皮疹、出血点、紫癜、蜘蛛痣、水肿、瘢痕、毛发分布等。触诊皮肤温度，检查有无皮下结节或肿块。

2.3.2淋巴结

按一定顺序（耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等）进行触诊。注意淋巴结大小、数目、质地、压痛、活动度、有无粘连及局部皮肤有无红肿、瘘管等。

三、头颈部检查

3.1头部及其器官

3.1.1头颅

视诊头颅大小、形态，有无畸形、包块、压痛、瘢痕。触诊有无颅骨缺损或压痛。

3.1.2眼

检查眉毛有无脱落，眼睑有无水肿、下垂、闭合不全、倒睫。结膜（睑结膜、球结膜）有无充血、水肿、出血点、滤泡、分泌物。巩膜有无黄染。角膜透明度，有无云翳、白斑、溃疡。瞳孔大小、形态、对光反射（直接、间接）及调节反射、辐辏反射。眼球运动（检查六条眼外肌功能），有无眼球突出、震颤。

3.1.3耳

检查耳廓有无畸形、结节、牵拉痛。外耳道有无异常分泌物、红肿、狭窄。乳突有无压痛。听力粗测（耳语试验）。

3.1.4鼻

检查鼻部外形，有无鼻翼扇动。鼻腔有无阻塞、异常分泌物、出血。鼻中隔有无偏曲、穿孔。鼻窦（额窦、筛窦、上颌窦）有无压痛。

3.1.5口

口唇颜色，有无紫绀、苍白、疱疹、皲裂。口腔黏膜有无充血、溃疡、出血点、白斑、色素沉着。牙齿数目、有无龋齿、残根、义齿，牙龈有无红肿、出血、溢脓、萎缩。舌质、舌苔颜色、形态，舌体有无震颤、偏斜。咽部（口咽）黏膜有无充血、水肿、淋巴滤泡增生，扁桃体大小、有无充血、脓点、伪膜。喉部（间接喉镜，必要时）检查声带等。

3.2颈部

3.2.1颈部外形与运动

观察颈部是否对称，有无短颈、斜颈、颈部包块、异常搏动或隆起。检查颈部活动度，有无受限及疼痛。

3.2.2颈部血管

观察有无颈静脉怒张、充盈或异常搏