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2025年医院感染控制自查报告

2025年，我院严格落实国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》及《医院感染监测规范》（WS/T312-2022）等文件要求，以“防风险、强基础、促规范”为目标，围绕感染防控全流程开展系统性自查。本次自查覆盖门急诊、住院部、手术室、ICU、消毒供应中心、新生儿科、血液透析室等28个重点科室及35个普通临床科室，通过现场核查、电子系统追溯、人员访谈、随机采样检测等方式，累计检查记录1268份，调取监控视频432小时，采集环境及物体表面样本327份，微生物检测阳性率0.92%（较2024年同期下降0.3个百分点）。现将具体自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

为确保自查全面性与客观性，院感管理委员会牵头成立由院感科、医务部、护理部、设备科、后勤保障部、药学部组成的联合检查组，制定《2025年医院感染控制自查方案》，明确“三级检查体系”：一级由各科室感控小组完成月度自查并提交报告；二级由院感科联合护理部开展季度交叉检查；三级由院领导带队进行年度综合检查。本次自查重点聚焦手卫生依从性、消毒灭菌质量、重点部门感染防控、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、环境清洁消毒六大核心环节，同步核查2024年自查问题整改落实情况，确保“问题清单—整改措施—效果评价”闭环管理。

二、重点环节检查结果

（一）手卫生管理

手卫生是切断医院感染传播的第一道防线。本次自查通过现场观察、监控抽查及快速手消液用量统计（按WHO推荐标准：每床日≥5次）综合评估。结果显示：全院手卫生依从率为92.7%（目标值≥90%），较2024年提升1.2%；正确率为98.3%（目标值≥95%）。但存在以下问题：①门诊输液室、急诊抢救室等人员密集区域，部分医护人员在接触高风险患者（如多重耐药菌携带者）后未及时执行手卫生，占不依从事件的35%；②部分新入职护士对手卫生“两前三后”时机理解不透彻，存在“接触患者周围环境后未洗手”的情况；③部分科室快速手消液放置位置不合理（如治疗车侧面未配备），影响取用便捷性。

（二）消毒与灭菌质量

依据《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2016），重点检查复用医疗器械清洗、消毒、灭菌流程及效果监测。

1.消毒供应中心（CSSD）：抽查5类120件复用器械（包括腹腔镜器械、手术剪、止血钳、压舌板、导尿管），清洗质量合格率100%（通过带光源放大镜检查无可见污渍）；灭菌参数（压力蒸汽灭菌温度132-134℃、时间4-6分钟）符合要求，生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢）连续12次阴性；化学指示卡变色合格率100%。但发现2例腹腔镜器械关节处干燥不彻底（残留水滴），可能与清洗后干燥时间不足（规范要求≥10分钟，实际操作中因器械周转快缩短至8分钟）有关。

2.临床科室消毒：抽查治疗室、换药室、注射室等区域的物体表面（治疗台、门把手、电脑键盘）及诊疗用品（血压计袖带、听诊器），共采样187份。其中物体表面菌落总数合格率97.3%（较2024年提升2%），主要不合格点集中在急诊留观室床头柜（合格率89.5%），原因为患者频繁使用且清洁间隔时间过长（规范要求每4小时清洁1次，实际执行6-8小时）；诊疗用品中，听诊器耳件细菌总数超标（4例），与部分医生未做到“一人一用一消毒”有关。

（三）重点部门感染防控

1.手术室：检查6间层流手术室空气洁净度（百级、千级、万级），浮游菌检测均达标（百级≤5CFU/皿，千级≤50CFU/皿，万级≤150CFU/皿）；手术器械包外标识完整（包括灭菌日期、失效期、责任人），但2间手术室存在“连台手术未及时更换无菌单”现象（因手术衔接紧凑，护士为节省时间未按规范更换）；3例骨科内固定手术使用的植入物（钢板、螺钉）未执行“双人核对灭菌有效性”，存在潜在风险。

2.ICU：多重耐药菌（MDRO）防控是重点。目前ICU共有8张床位，收治患者以呼吸机相关肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CLABSI）为主。检查发现：①接触MDRO患者时，医护人员手套使用规范率95%，但存在“戴手套接触公共区域（如电梯按钮）后未及时更换”的情况；②呼吸机管路更换记录完整（每7天更换1次），但3例患者管路冷凝水收集瓶未及时倾倒（规范要求每4小时倾倒1次，实际部分班次间隔6小时）；③中心静脉导管（CVC）穿刺部位换药操作中，1例未严格执行“无菌屏障”（未铺大无菌单），与低年资护士培训不足有关。

3.新生儿科：新生儿免疫功能薄弱，感染防控要求更严。检查暖箱、蓝光箱表面清洁情况，共采样30份，菌落总数合格率96.7%；手卫生依从率94.2%（高于全院平均水平），但存在“接触患儿前未清洁听诊器”的问题（占不规范操作的20%）；母乳存