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《耳鼻喉科咽喉手术诊疗指南及操作规范(2025版)》

一、围手术期管理规范

1.1术前评估与准备

咽喉手术患者的术前评估需遵循“全面、分层、动态”原则，重点关注气道安全性、基础疾病控制及手术耐受性。

（1）气道评估

所有患者需完成Mallampati分级评估（Ⅰ-Ⅳ级），结合颈部活动度（颏甲距离6.5cm提示困难气道）、既往手术史（如放疗后瘢痕）综合判断。对存在睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的患者，需完善多导睡眠监测（PSG），明确夜间最低血氧饱和度（建议≥85%）及呼吸暂停低通气指数（AHI），中重度OSAHS（AHI≥15次/h）患者术前需进行持续气道正压通气（CPAP）治疗5-7天，降低术后气道水肿风险。

（2）基础疾病管理

合并高血压者需控制收缩压160mmHg、舒张压100mmHg（避免舌下含服短效降压药导致术中低血压）；糖尿病患者空腹血糖建议≤8.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L（使用胰岛素泵者术前12小时调整为皮下注射）；凝血功能异常者需纠正国际标准化比值（INR）1.5，血小板计数50×10?/L（血友病患者需补充凝血因子至活性≥50%）。

（3）专科检查

电子喉镜需重点记录病变范围（如喉癌T分期需明确前联合、杓状软骨活动度）、黏膜表面特征（溃疡、菜花状提示恶性可能）；增强CT/MRI用于评估深部浸润（如会厌前间隙、喉旁间隙受累）及淋巴结转移（短径10mm、中心坏死提示转移）；病理活检需在病变边缘与正常组织交界处取材，避免钳夹坏死区域（建议取2-3块组织，深度达黏膜下层）。

（4）术前准备

①禁食禁饮：成人术前6小时禁食固体食物，2小时禁清饮；儿童术前4小时禁食母乳，6小时禁食配方奶，2小时禁清饮。

②抗生素预防：清洁-污染手术（如扁桃体切除、喉癌根治）需在切皮前30分钟静脉输注头孢呋辛1.5g（过敏者换用克林霉素0.6g），手术时间3小时或失血量1500ml时追加1次。

③气道准备：预计术后需气管插管超过48小时者（如全喉切除术后），术前需与麻醉科协商行预防性气管切开；OSAHS患者术前备好口咽通气道及简易呼吸器。

1.2术中操作核心原则

（1）无菌与无瘤技术

恶性肿瘤手术需遵循“不接触”原则，使用专用器械分离肿瘤，切缘组织标记后立即送冰冻病理（建议距肿瘤边缘5mm以上取材）；良性病变手术（如声带息肉）需避免过度损伤正常黏膜（激光能量设置：CO?激光功率3-5W，脉冲模式）。

（2）功能保留优先

喉癌手术需严格掌握器官保留指征：T1-T2声门型癌优先选择内镜下激光切除（切缘距肿瘤2mm）；T3声门型癌若杓状软骨活动正常、无喉外侵犯，可考虑垂直半喉切除（保留健侧甲状软骨板1/2以上）；下咽癌侵犯梨状窝内侧壁但未累及环后区者，可行梨状窝切除术+胃上提重建（避免全喉切除）。

（3）止血与显露

支撑喉镜手术需注意喉镜片前端勿超过会厌谷1cm（避免损伤舌神经），持续压迫时间30分钟（每15分钟松镜5分钟）；低温等离子刀（功率4-6档）用于扁桃体切除时，需沿被膜分离，避免切入咽缩肌（减少术后疼痛）；喉裂开手术需沿甲状软骨中线切开（保留软骨膜用于修复），电凝止血功率≤30W（防止热损伤神经）。

（4）神经保护

喉返神经显露：甲状腺上极入路时，沿甲状腺后被膜向深面分离，在环甲关节下方2-3cm处寻找神经（避免过度牵拉）；迷走神经分支（如喉上神经外支）在甲状软骨上角水平与甲状腺上动静脉伴行，分离时需保留1mm周围组织。

1.3术后监测与处理

（1）一般监测

术后24小时内每小时监测生命体征（重点关注呼吸频率24次/分或10次/分、血氧饱和度92%）；喉部分切除患者需观察颈部肿胀（皮下气肿范围5cm需行切开引流），全喉切除患者需检查气管造瘘口黏膜颜色（苍白提示血供障碍）。

（2）气道管理

拔管指征：意识清醒、咳嗽反射有力、潮气量5ml/kg、吸气负压-20cmH?O；拔管后出现吸气性喉鸣者，立即雾化吸入布地奈德1mg+肾上腺素0.5mg（稀释至5ml），30分钟无效则行气管切开；OSAHS患者术后前3天需持续低流量吸氧（1-2L/min），侧卧位睡眠。

（3）疼痛与饮食

扁桃体切除术后疼痛采用数字评分法（NRS）评估，NRS≤3分时口服对乙酰氨基酚1g（q6h），NRS≥4分时加用布洛芬0.4g（q8h）；喉部分切除患者术后72小时内禁食，经鼻饲管给予要素饮食（500ml/次，q4h），72小时后行泛影葡胺造影确认无咽瘘后开始流质饮食（温度40℃）。

（4）并发症预警

①出血：口吐鲜血50ml或颈部引流管2小时内引流量200ml，立即压迫出血点（扁桃体窝出血用纱球填