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《成人胰腺炎基层诊疗指南(2025版)》

一、成人胰腺炎概念与分类

胰腺炎是胰腺组织的炎症性疾病，按病程分为急性胰腺炎（AcutePancreatitis,AP）和慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis,CP）。基层诊疗需重点关注两类疾病的早期识别、严重程度评估及规范化处置，以降低并发症风险和改善预后。

二、急性胰腺炎（AP）基层诊疗要点

（一）诊断标准

AP诊断需满足以下3项中的2项：

1.典型临床表现：突发持续性上腹痛（常向背部放射），伴恶心、呕吐，部分患者可出现发热；

2.血清淀粉酶或脂肪酶活性：≥正常值上限3倍（脂肪酶特异性更高，持续时间更长，推荐首选）；

3.影像学证据：超声、CT或MRI显示胰腺肿大、渗出或坏死（基层以超声为初筛工具，需注意肠胀气可能影响结果）。

注：基层需与消化性溃疡穿孔、胆绞痛、急性心肌梗死等急腹症鉴别。若血淀粉酶升高但不足3倍，需结合影像学或动态观察酶学变化。

（二）严重程度分层与评估

AP分为3型，基层需快速判断以指导处置：

-间质水肿型（MAP）：无器官衰竭及局部/全身并发症，占60%-80%，预后良好；

-中度重症（MSAP）：伴短暂器官衰竭（≤48小时）或局部并发症（如胰周渗出、假性囊肿）；

-重症（SAP）：持续器官衰竭（48小时），伴感染性坏死、腹腔间隔室综合征等，死亡率高达30%。

基层评估工具：

-临床指标：意识状态（烦躁/嗜睡提示低灌注）、尿量（0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）、呼吸频率（22次/分警惕ARDS）、收缩压（90mmHg提示休克）；

-实验室指标：C反应蛋白（CRP150mg/L提示重症）、乳酸（2mmol/L提示组织缺氧）、血钙（2mmol/L与坏死程度相关）；

-简化评分：改良早期预警评分（MEWS）≥3分、BedsideIndexforSeverityinAcutePancreatitis（BISAP）≥3分（包括意识障碍、血尿素氮30mg/dl、血白细胞15×10?/L、年龄60岁、胸腔积液）提示重症风险。

（三）初始处置与治疗

1.生命支持与液体复苏

-目标：维持组织灌注，预防器官衰竭。

-时机：确诊后立即开始，前6小时为“黄金窗口”。

-方案：首选乳酸林格液（平衡电解质，减少高氯性酸中毒风险），初始30ml/kg静滴（约2000-3000ml/70kg成人），之后根据血流动力学调整。

-监测：每小时记录尿量（目标0.5ml/kg/h）、心率（100次/分）、血压（收缩压≥90mmHg）、乳酸（2mmol/L）；若经初始补液仍低灌注，需考虑中心静脉压监测（基层可转诊）。

2.镇痛与止吐

-镇痛：首选哌替啶（50-100mg肌注），避免吗啡（可能诱发Oddi括约肌痉挛）；疼痛剧烈者可联用非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠栓肛塞），注意胃肠道出血风险。

-止吐：甲氧氯普胺（10mg肌注）或昂丹司琼（4-8mg静注），改善呕吐以减少胰液分泌。

3.禁食与营养支持

-禁食指征：中重度腹痛、呕吐频繁时短期禁食（48小时）；轻症患者可早期经口进食（清流质→低脂半流质）。

-肠内营养：MSAP/SAP患者需在48-72小时内启动，首选鼻胃管（基层易操作），目标热量20-25kcal/kg/d；若胃潴留（胃残余量200ml/2h），可更换鼻空肠管。

-肠外营养：仅用于肠内营养无法实施或不足时（如严重肠梗阻），避免过度补充葡萄糖（可能加重高血糖）。

4.病因干预

-胆源性AP：占我国AP的50%-70%，需查腹部超声（胆囊结石、胆管扩张）及肝功能（胆红素、ALP升高提示梗阻）。若合并胆管炎（发热、黄疸、腹痛）或影像学提示胆总管结石，需在72小时内转诊行ERCP取石；无梗阻者，建议急性炎症控制后（2-4周）行胆囊切除术（降低复发风险）。

-高甘油三酯血症（HTG）性AP：血清甘油三酯（TG）11.3mmol/L（2000mg/dl）为明确诱因，需立即处理：①胰岛素（小剂量静滴，目标血糖8-10mmol/L）促进TG分解；②非诺贝特（200mg/d口服）降低TG；③避免输注脂肪乳；④严重者（TG22.6mmol/L）需转诊行血液净化。

-酒精性AP：需严格戒酒（包括含酒精饮料），并评估戒断症状（如震颤、谵妄），必要时予地西泮（2.5-5mg口服）。

5.并发症处理

-腹腔间隔室综合征（ACS）：表现为腹胀进行性加重、气道压升高（30cmH?O）、少尿，腹内压（经膀胱测压）20mmHg。基层需立即胃肠减压、限制液体入量，紧急转诊。