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医院手卫生规范执行自查整改工作总结报告

一、背景与目的

为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者安全，根据《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》等相关法律法规和规范要求，我院于[具体时间段]对手卫生规范执行情况进行了全面自查，并针对自查中发现的问题及时进行了整改。通过本次自查整改，旨在强化全体医务人员的手卫生意识，规范手卫生行为，切实降低医院感染的发生风险。

二、自查工作开展情况

（一）组织领导与动员部署

成立了以医院感染管理科为核心，各临床科室主任、护士长为成员的手卫生自查整改工作小组。召开了专项工作会议，传达了开展手卫生自查整改工作的重要意义和具体要求，明确了各部门、各岗位在自查整改工作中的职责和任务，确保自查整改工作有序推进。

（二）自查范围与内容

本次自查覆盖了医院所有临床科室、医技科室、门诊科室以及后勤保障部门等。自查内容主要包括手卫生设施配备情况、医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生依从性和正确性等方面。

（三）自查方法

1.资料审查：查阅医院手卫生相关管理制度、培训记录、考核资料等，了解医院在手卫生管理方面的制度建设和执行情况。

2.现场检查：深入各科室，对洗手设施、速干手消毒剂的配备数量、位置、使用情况等进行实地查看；观察医务人员在诊疗操作过程中的手卫生执行情况，并记录手卫生时机的把握和手卫生方法的正确性。

3.问卷调查：采用自行设计的问卷，对医务人员进行手卫生知识和态度的调查，了解医务人员对手卫生规范的认知程度和执行意愿。

4.采样检测：随机抽取部分医务人员进行手卫生效果监测，通过细菌培养的方法，检测医务人员手表面的细菌菌落数，评估手卫生的实际效果。

三、自查发现的问题

（一）手卫生设施方面

1.部分科室洗手池数量不足，尤其是在一些人流量较大的门诊科室和病房，医务人员在繁忙的工作中难以及时找到合适的洗手设施进行洗手。

2.个别洗手池水龙头损坏或水流不畅，影响了医务人员的洗手效果。

3.部分科室速干手消毒剂配备不足，且补充不及时，导致医务人员在无法及时洗手的情况下，不能方便地使用速干手消毒剂进行手卫生。

4.手卫生设施的布局不够合理，部分速干手消毒剂放置位置不显眼，不方便医务人员取用。

（二）医务人员手卫生知识与态度方面

1.部分医务人员对手卫生的重要性认识不足，缺乏主动执行手卫生的意识，存在侥幸心理，认为不进行手卫生也不会导致医院感染的发生。

2.少数医务人员对手卫生规范的掌握不够准确，对手卫生时机的把握存在偏差，如在接触患者前后、进行无菌操作前后等关键环节未能及时进行手卫生。

3.部分新入职医务人员手卫生知识培训不到位，对手卫生方法的掌握不够熟练，七步洗手法的执行正确率较低。

（三）手卫生依从性与正确性方面

1.现场观察发现，医务人员手卫生依从性总体不高，尤其是在工作繁忙时段，部分医务人员为了节省时间，往往忽视手卫生操作。

2.部分医务人员在进行手卫生时，方法不正确，如洗手时间不足、揉搓部位不全面、使用速干手消毒剂时剂量不够等，影响了手卫生的效果。

（四）手卫生监测与管理方面

1.手卫生监测工作不够规范，监测频次不足，未能及时发现和纠正医务人员手卫生执行过程中存在的问题。

2.对监测结果的分析和反馈不够及时、全面，未能将监测结果有效地应用于手卫生管理工作中，导致手卫生管理措施的针对性和有效性不足。

四、整改措施与实施情况

（一）完善手卫生设施

1.根据各科室的实际需求，合理增加洗手池的数量。在门诊大厅、各楼层候诊区、病房走廊等人员密集区域增设洗手设施，确保医务人员在工作过程中能够方便地进行洗手。

2.安排专人定期对洗手设施进行检查和维护，及时修复损坏的水龙头，保证水流畅通。同时，加强对洗手设施的日常清洁和消毒，保持洗手池周围环境整洁。

3.按照《医务人员手卫生规范》的要求，为各科室足量配备速干手消毒剂，并根据使用情况及时补充。在每个治疗车、护理站、病房床头等位置均放置速干手消毒剂，方便医务人员随时取用。

4.优化手卫生设施的布局，将速干手消毒剂放置在显眼、易于取用的位置，如治疗车的上层、护理站的台面等。同时，在洗手池上方张贴七步洗手法的示意图，提醒医务人员正确进行手卫生操作。

（二）加强手卫生知识培训与教育

1.制定系统的手卫生培训计划，定期组织全体医务人员进行手卫生知识培训。培训内容包括手卫生的重要性、手卫生规范、手卫生方法、手卫生效果监测等方面。

2.针对新入职医务人员，开展专项的手卫生知识培训和考核，确保其熟练掌握手卫生规范和方法。在新员工入职培训中，将手卫生知识作为重要内容进行讲解，并通过现场演示、操作练习等方式，让新员工切实掌握正确的手卫生技能。

3.采用多种培训方式，提高培训效果。除了传统的集中授课外，还利用医院内部网