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医院病历书写质量控制规范

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是临床诊疗工作的客观反映，更是医疗质量、学术水平、医院管理能力的综合体现，同时在医疗纠纷处理、医学科研、教学以及医保支付等方面均具有不可替代的重要作用。为进一步规范我院病历书写行为，提升病历内涵质量，保障医疗安全，促进医疗服务的持续改进，特制定本规范。本规范旨在为全院医务人员提供清晰、可操作的病历书写指引，确保每一份病历都经得起推敲与检验。

一、病历书写的基本原则

病历书写首要遵循真实性与客观性原则。所有记录必须基于患者的真实病情和医务人员的实际诊疗行为，杜绝主观臆断、虚构或篡改。记录者需对所记录内容的真实性承担直接责任。

及时性是病历书写的生命线。各项记录应在规定时限内完成，确保医疗信息的时效性，为后续诊疗决策提供可靠依据。任何拖延都可能影响诊疗连续性，甚至延误病情。

完整性要求病历内容涵盖患者诊疗全过程的重要信息，从接诊到出院（或死亡），各个环节的关键医疗行为、检查结果、病情变化及处理措施均应详尽记录，避免遗漏。

规范性体现在使用规范的医学术语、通用的中文书写（除特殊规定外）、清晰的字迹（或规范的电子录入）、正确的标点符号及合理的版面布局。避免使用俚语、方言或未经公认的缩写。

二、病历的基本内容与书写要求

（一）门（急）诊病历

门（急）诊病历应简明扼要，重点突出。内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史（必要时）、体格检查（重点阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果、初步诊断、处理意见（含处方、检查申请、治疗方案、健康教育及复诊建议）以及医师签名。对于急诊患者，尤其要记录病情变化、抢救措施及效果。

（二）住院病历

住院病历是病历书写的核心，应系统、全面、详实。其构成包括：

1.入院记录：应于患者入院后规定时间内完成。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚育史、家族史、体格检查（全面系统）、辅助检查结果、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。现病史是核心，需详细描述疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状。

2.病程记录：是对患者住院期间病情演变、诊疗措施、疗效观察及医患沟通等情况的连续记录。包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、转入（出）记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录等。各项记录均需规范、及时、准确。

3.医嘱单：分为长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容应明确、具体，符合医疗常规。医师开具医嘱后需签名，执行护士执行后亦需签名并注明执行时间。医嘱的开具、执行、停止均需规范记录。

4.辅助检查报告单：包括各种检验、检查结果报告单，应及时粘贴（或电子归档），并在病程记录中对重要结果进行分析、判断和处理。

5.护理记录：由护士根据护理级别和患者情况进行记录，内容包括患者生命体征、病情观察、护理措施、治疗执行情况及患者反应等。

6.知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查/治疗同意书、病危（重）通知书等。应详细向患者或其授权委托人说明医疗行为的目的、风险、替代方案等，在获得明确同意后签署。记录应清晰反映告知过程及患者（或授权人）的意愿。

三、病历质量控制与管理

（一）组织体系与职责

医院应建立健全病历质量控制体系，明确各级各类人员职责。医务管理部门负责统筹规划、制度制定、监督检查与宏观指导。科室主任为科室病历质量第一责任人，科室质控小组负责本科室病历的日常质控与自查自纠。各级医师对所书写病历的质量负直接责任。

（二）质控环节

1.环节质控：重点在于对病历形成过程的实时监控。上级医师应及时审阅下级医师书写的病历，对不规范之处提出修改意见并督促整改。质控人员可随机抽查运行病历，对及时性、完整性、规范性进行检查。

2.终末质控：指对出院病历的完整性、规范性、逻辑性及医疗内涵质量进行全面检查。终末质控应制定详细的评分标准，对每份病历进行量化评价，并将结果反馈至相关科室及个人。

（三）持续改进机制

建立病历质量反馈机制，定期通报质控结果，对优秀病历予以表彰，对不合格病历进行点评、分析原因，并督促整改。将病历质量纳入医务人员个人绩效考核及科室管理评价体系。

加强医务人员病历书写规范培训，定期组织学习、讲座、案例分析，提升全员对病历书写重要性的认识及实际操作能力。新入职人员必须经过病历书写规范培训并考核合格后方可独立书写病历。

鼓励采用信息化手段辅助病历质量控制，如设置书写时限提醒、关键项目必填校验、术语规范提示等，提高质控效率与精准度。

结语

病历书写质量是衡量医院医疗质量、管理水平及医务人员业务素质的重要标尺，直接关系到医疗安全与患者权益。每一位医务人员