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老年医学服务技术规范

引言

为积极应对人口老龄化，规范老年医学服务行为，提升服务质量与安全，保障老年人健康权益，特制定本老年医学服务技术规范。本规范旨在为各级各类医疗机构及相关服务提供者提供一套科学、系统、实用的技术指导，以促进老年医学服务的标准化、专业化发展。

一、老年医学服务核心理念

老年医学服务应以老年人的健康需求为中心，遵循以下核心理念：

1.以老年人为中心：充分尊重老年人的自主权和意愿，关注其生命质量、尊严与幸福感。

2.全人全程照顾：整合生理、心理、社会及环境因素，提供从预防、筛查、诊断、治疗、康复到长期照护、安宁疗护的连续性、整合性服务。

3.功能维护与促进：以维持和改善老年人的躯体功能、认知功能及社会参与能力为核心目标，延缓功能衰退。

4.多学科协作：强调医疗、护理、康复、营养、心理、社工等多学科专业人员的团队合作，共同为老年人提供综合服务。

5.个体化与循证实践：根据老年人的个体差异、健康状况、生活背景及偏好，结合最佳证据制定个性化服务方案。

二、服务对象与评估

（一）服务对象

老年医学服务的主要对象为65岁及以上老年人，重点关注高龄、独居、失能、半失能、患有多种慢性病、存在认知功能障碍、衰弱、跌倒高风险以及终末期老年患者。

（二）综合评估

综合评估是老年医学服务的基石，应在老年人首次接触服务时及病情发生显著变化时进行，并定期复评。评估内容至少应包括：

1.一般情况与病史采集：包括人口学资料、生活习惯、用药史、过敏史、既往疾病史、手术史、家族史等。

2.躯体功能评估：如日常生活活动能力（ADL）、工具性日常生活活动能力（IADL）评估。

3.精神心理状态评估：包括认知功能（如简易认知评估）、情绪状态（如抑郁、焦虑筛查）、谵妄风险评估。

4.社会环境与支持系统评估：包括家庭结构、经济状况、社会支持网络、居住环境安全性等。

5.营养状况评估：通过膳食调查、体重监测、简易营养评估工具等进行。

6.跌倒风险评估：结合病史、用药、环境、平衡与步态等因素进行。

7.压疮风险评估：对卧床或活动受限老年人进行。

8.尿便失禁评估。

9.视力、听力评估。

10.口腔健康评估。

11.多重用药评估：重点关注药物相互作用、潜在不适当用药、依从性等。可参考国际通用的老年人潜在不适当用药目录。

12.老年综合征评估：如衰弱、肌少症、睡眠障碍等。

13.愿望与需求评估：了解老年人对治疗、照护、生命终点等方面的意愿和期望。

14.照护者负担与需求评估。

三、核心服务内容

（一）综合门诊服务

提供常见病、多发病的诊疗，慢性病管理，健康咨询，用药指导，疫苗接种等服务。强调多病共存的综合管理，避免过度医疗和多重用药。

（二）多学科团队（MDT）联合诊疗

针对复杂老年患者，组织由老年科医师、护士、康复治疗师、临床营养师、药师、心理治疗师、社会工作者等组成的MDT团队，共同制定诊疗和照护方案，并协调实施。

（三）社区与居家老年医学服务

1.家庭病床服务：为行动不便、符合条件的老年人提供上门诊疗、护理、康复等服务。

2.居家综合评估与干预：针对居家老年人进行健康和功能评估，提供个性化的健康指导、慢性病管理、跌倒预防、居家环境改造建议等。

3.定期巡诊与健康监测。

（四）老年康复服务

针对老年患者的功能障碍，如运动功能障碍、吞咽障碍、认知障碍等，早期介入康复评估与治疗，制定个体化康复计划，促进功能恢复，提高生活自理能力。

（五）衰弱管理

识别衰弱老年人，进行综合干预，包括营养支持、适当运动、慢性病优化管理、心理支持等，以延缓衰弱进程，预防不良事件发生。

（六）认知障碍与失智症照护

提供早期筛查、诊断、干预、照护指导和家属支持服务，包括非药物治疗（如认知训练、音乐疗法等）和必要的药物治疗，延缓疾病进展，提高患者及照护者生活质量。

（七）安宁疗护服务

为疾病终末期老年患者提供疼痛及其他症状控制、心理支持、灵性关怀等服务，帮助患者舒适、有尊严地度过生命最后阶段，并为家属提供哀伤辅导。

四、服务流程与质量控制

（一）服务流程

1.接诊与建档：热情接待老年人，建立健康档案。

2.综合评估：按照本规范要求完成综合评估。

3.制定计划：基于评估结果，结合老年人及家属意愿，制定个体化服务计划。

4.实施干预：按照服务计划提供相应服务，多学科团队密切协作。

5.随访与调整：定期随访，评估服务效果，根据情况调整服务计划。

6.转介：当老年人需求超出本机构服务能力时，及时转介至相应机构或专科。

（二）质量控制

1.制度建设：建立健全各项服务管理制度、操作规范和应急预案。

2.人员培训：定期对从业人员进行老年医学专业知识、技能及人文关怀培训。

3.不良事件上报与分