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护理院医保基金专项检查整改总结报告

一、引言

在国家大力推进医疗保障体系建设的背景下，医保基金的安全与合理使用至关重要。护理院作为为老年人、残疾人等提供长期护理服务的重要机构，其医保基金的使用情况直接关系到医保制度的公平性和可持续性。为了加强医保基金监管，规范护理院医保服务行为，我护理院积极响应上级部门关于医保基金专项检查的工作要求，认真开展了自查自纠及整改工作。本报告将详细阐述此次专项检查整改工作的具体情况。

二、检查整改工作背景

近年来，医保基金领域违规现象时有发生，为切实维护医保基金安全，国家及地方医保部门加大了对各类定点医药机构的监管力度。我护理院作为定点护理服务机构，高度重视医保基金的合理使用。此次医保基金专项检查是上级部门对护理院医保工作的一次全面审查，旨在发现并纠正可能存在的问题，确保医保基金真正惠及参保群众。

三、检查工作开展情况

（一）成立专项检查小组

接到检查通知后，护理院立即成立了以院长为组长，医保办、财务科、护理部、医务科等相关部门负责人为成员的医保基金专项检查小组。明确各成员的职责分工，确保检查工作有序开展。

（二）制定检查方案

根据上级部门的检查要求，结合护理院的实际情况，制定了详细的检查方案。方案明确了检查的范围、内容、方法和时间安排。检查范围涵盖了近[X]年护理院医保服务的各个环节，包括入院收治、护理服务提供、费用结算、药品和耗材管理等。

（三）全面自查自纠

检查小组按照检查方案，对护理院的医保业务进行了全面深入的自查。通过查阅病历资料、费用清单、财务账目、医保系统数据等方式，对每一个医保服务项目进行了细致的审核。同时，与医护人员、参保患者进行了沟通交流，了解医保服务过程中存在的问题和困难。

四、检查发现的问题

（一）医保服务记录不规范

部分病历中护理服务记录不详细，存在记录缺失、记录与实际服务不符等问题。例如，一些护理操作记录只有简单的描述，没有具体的时间、操作内容和执行人员签名；部分患者的护理级别调整未及时在病历中体现。

（二）费用结算存在误差

在费用结算方面，发现存在个别费用项目多收、漏收的情况。多收费用主要是由于收费系统设置错误或医护人员对收费标准理解不准确导致；漏收费用则是因为部分服务项目未及时录入收费系统。

（三）药品和耗材管理不严格

药品和耗材的采购、验收、储存、使用等环节存在管理漏洞。部分药品的采购渠道不规范，未严格执行药品验收制度，导致药品质量无法得到有效保障；耗材的使用存在浪费现象，没有建立完善的耗材使用登记制度。

（四）医保政策宣传不到位

医护人员对医保政策的掌握不够全面和准确，在为参保患者提供服务时，不能及时、准确地解答患者关于医保报销的疑问。同时，护理院对参保患者的医保政策宣传力度不够，导致部分患者对医保政策了解不足。

五、整改措施及实施情况

（一）规范医保服务记录

1.加强培训：组织医护人员参加医保服务记录规范培训，邀请医保专家进行授课，详细讲解病历书写规范和护理服务记录要求。培训结束后，进行考核，确保医护人员掌握相关知识和技能。

2.完善制度：制定了严格的病历书写和护理服务记录管理制度，明确记录的内容、格式和要求。要求医护人员在服务过程中及时、准确、完整地记录服务信息，并定期对病历进行检查和审核。

3.引入信息化管理系统：为提高医保服务记录的准确性和规范性，护理院引入了信息化管理系统。该系统可以实时记录护理服务过程和费用信息，避免了手工记录可能出现的错误和遗漏。

（二）纠正费用结算误差

1.清理收费系统：对收费系统进行全面清理和维护，纠正收费系统设置错误，确保收费标准与医保政策一致。同时，对历史收费数据进行重新审核，对多收、漏收的费用进行调整和处理。

2.加强收费管理：建立了收费审核制度，由财务科和医保办对每一笔费用进行审核，确保费用结算准确无误。加强对医护人员的收费培训，提高其对收费标准的理解和执行能力。

3.定期开展费用自查：定期对医保费用结算情况进行自查，及时发现和纠正费用结算中存在的问题。对自查中发现的问题，进行深入分析，制定相应的整改措施，防止类似问题再次发生。

（三）加强药品和耗材管理

1.规范采购渠道：严格执行药品和耗材采购管理制度，选择合法、正规的供应商进行采购。加强对供应商的资质审核和信誉评估，确保采购的药品和耗材质量可靠。

2.完善验收制度：建立了严格的药品和耗材验收制度，对采购的药品和耗材进行严格的验收检查。验收内容包括数量、质量、规格、有效期等，验收合格后方可入库。

3.加强库存管理：采用信息化管理系统对药品和耗材的库存进行实时监控，合理控制库存水平，避免药品和耗材的积压和浪费。同时，定期对库存进行盘点，确保账实相符。

4.规范使用流程：制定了药品和耗材使用管理制度，明确使用流程和要求。要求医护人员严格按照医嘱使用药品和耗