病史采集与问诊技巧考核及参.pdfVIP

参

病史

1、

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）

②伤口有否大量、冒气泡，有无皮下气肿（2分）

③伴随症状：有无心慌、、呼吸及胸痛程度（2.5分）

④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）

2.诊疗经过（2分）

①伤口是否覆盖、按压（1分）

②是否作过简单处理或注射TAT（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.有无性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

（四）暗示性问诊（扣0.5分）2、

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）

②的特点：发生的急骤还是缓慢，量多少，的颜色

及性状（2.5分）

③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸、心

悸、血尿等（2.5分）

④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

①是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分）

②有无药物治疗，治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（、）、心血管疾

病、有无肺密切接触史等（2分）

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

（四）暗示性问诊（扣0.5分）

病例分析

1、

评分总分22分

一、初步诊断4分

1、右下肺1分

2、慢性阻塞性肺疾病1.5分

3、II型呼吸衰竭1.5分

二、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列

出扣分）6分

1、右下肺：

（1）发热、寒战、咳嗽、脓性痰。0.5分

（2）查体：右下肺湿性。0.5分

（3）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增

加。0.5分

（4）X线片：右下肺渗出变。0.5分

2、慢性阻塞性肺疾病：

（1）老年，大量吸烟史。1分

（2）长期间断咳嗽、咳痰、呼吸。1分

（3）查体：双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右肺下可闻

及湿性。X线片：双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气

肿。1分

3、II型呼吸衰竭：动脉血气分析提示低氧血症合并二氧化碳潴

留。1分

三、鉴别诊断：4分

1、支气管哮喘1.5分

2、支气管扩张1分

3、左心衰竭1.5分

四、进一步检查：4分

1、肝、肾功能，血电解质。1分

2、心电图，超声心动图。1分

3、痰病原菌培养及药敏。1分

4、肺功