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肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医诊疗方案

肛门直肠周围脓肿，又称肛管直肠周围脓肿，是指肛门直肠周围间隙软组织因发生急慢性化脓性感染形成的脓肿。属中医学肛门痈疽的范畴。局部特征为肛门会阴红、肿、热、痛，并伴有不同程度的全身症状如恶寒、发热、食欲不振。常因脓肿破溃或切开引流后形成肛瘘。本病本病不论性别、年龄以及体质的强弱均可发生。

一、诊断

(一)疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001，7—94)。

局部症状：起病急骤，肛周肿痛，便时痛剧，继而破溃流脓经久不愈。

全身症状：头身痛，乏力，大便秘结，小便黄赤。

2．西医诊断标准：参照《外科学》第七版(吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年)。

(1)肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重，少数患者伴有排尿困难。

2)可伴有发冷、发热、全身不适等症状。

(3)肛周超声检查可测及脓腔。

(4)血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。

(5)肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动感。

位于肛提肌以下的脓肿，局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻；位于肛提肌以上的脓肿，局部症状较轻而全身症状较重，直肠指检可触及压痛性肿块，肛周穿刺可抽出脓液。

必要时辅助直肠腔内超声检查，CT或MRI检查发现病灶可以确诊。

(二)疾病分期

1．急性期：肛管直肠周围硬结或肿块形成，疼痛，坠胀，呈持续性加重：

2．成脓期：疼痛剧烈，肿块增大，红肿发热，中心波动感，坠胀不适，伴发全身全身症状，如发冷发热，倦怠乏力，食欲不振，大便秘结，小便黄赤等；

3．溃破期：肿块缩小，形成硬结逐渐软化或脓肿破溃，形成瘘管，经久不愈。

(三)疾病分类

1．低位脓肿(肛提肌以下脓肿)：包括肛周皮下间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、肛管前后（浅、深）间隙脓肿、低位马蹄形脓肿。

2．高位脓肿(肛提肌以上脓肿)：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠粘膜下间隙脓肿、高位括约肌间隙脓肿、高位马蹄形脓肿。

3.高低复合位脓肿：指肛提肌上下各有一个或多个间隙同时受累者

二、中医治疗方案

（一）治疗原则：

1、一旦确诊，应及时切开排脓，以免脓肿向深部和周围组织蔓延，不应等待硬结变软或局部红肿，不拘泥于有无波动感，而延迟切开排脓。

2、不应过分依赖抗生素而采用保守疗法，否则不但不能根治，还易致局部硬结长久难以消散。

3、定位要准确。

4、引流要彻底、通畅。

5、书中应仔细寻找有无内口。

6、浅部脓肿益行放射状切口。深部脓肿若行弧形切口，切口应在括约肌外侧，避免损伤括约肌；若行放射状切口，除后侧切口外，切口近端应在括约肌外侧。

7、对肛提肌上之脓肿，处理要慎重，不能轻易作一次性切开，否则切断肛门括约肌深部和肛提肌引起肛门失禁，最好采用切开挂线法或分次手术。

(二)内治法：早起多为实证或热证，治益清热解毒，活血祛瘀，软坚散结，以消法为主；中期脓成邪留，治益扶正托毒，以托法为主；后期脓出体虚，治益补气养血，健脾渗湿，滋补肝肾，以补法为主。

辨证分型论治：

1热毒蕴结

证候：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数

2）操作方法：常规麻醉满意后，确定脓肿的范围和内口位置，如内口和脓肿在同一方位，在脓肿部位选择引流通畅位置放射状小切口，分开脓腔放出脓液。肛管内放置盐水纱条，由小切口向脓腔内注射亚甲蓝染色后，取出纱条，探针探出内口或最可疑的肛窦，放射状切开内口与小切口皮肤及皮下组织，显露肛管直肠环，予探针所在位置放置橡皮筋，牵拉后用止血钳勒紧所通过的肛管直肠环部。丝线将橡皮筋结扎固定。切口和脓腔内放置凡士林纱条引流，塔型纱垫加压包扎。

3）术后处理同“切开引流术”

3、放射状多切口引流

1）适应症：马蹄形脓肿，脓肿贯穿肛管后深间隙及坐骨直肠间隙者。

2）操作方法：常规麻醉满意后，视脓肿范围在肛周距肛缘2cm~2.5cm处选2~4处作放射状切口，起于肛门外括约肌的外侧向外延长，长度视脓腔大小决定。分开各脓腔间隙，使各引流口互通。在后侧齿线处寻找内口或可疑肛窦，与脓腔一并切开，暴露肛管后浅、深间隙及直肠后间隙。彻底清除感染肛窦、肛腺及肛腺导管。若脓肿属高位，亦可在后侧括约肌上挂线。冲洗脓腔盐水纱条放置引流，塔型纱垫加压包扎。

3）术后处理同“切开引流术”。换药时须注意纱条勿填塞过紧，并需逐渐后退，以利于脓腔及时塌陷，粘连闭合。

三、中医疗效评定标准

治愈：症状及体征消失，手术创口愈合良好，肛门括约功能正常。

好转：症状改善，手术创口基本愈合，肛门括约功能正常。

未愈：症状及体征均无变化。

四、肛痈诊疗中的难点分析：

1、诊断问题：低位肛痈诊断并不存在问题，但是高位肛痈的诊断需要慎重，本方案提供的各种检查手段