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术后居家康复护理服务合同

术后居家康复护理服务合同

甲方（患者/监护人）：________________________

姓名：____________________性别：____年龄：____

身份证号：____________________联系电话：____________________

与患者关系：□本人□监护人□法定代理人（监护人需提供身份证明复印件备案）

患者术后诊断：____________________手术日期：____年__月__日

主治医院/医生：____________________联系电话：____________________

乙方（康复护理机构）：________________________

机构名称：____________________统一社会信用代码：____________________

资质证明：□《医疗机构执业许可证》□《营业执照》（需提供复印件备案）

地址：____________________联系电话：____________________

服务负责人：____________________联系电话：____________________

第一条服务内容与范围

乙方根据甲方术后恢复情况，提供以下符合其资质的康复护理服务（超出资质范围的医疗行为除外）：

1.康复评估：首次上门开展全面评估（含肢体功能、日常生活能力、言语吞咽等），制定个性化康复计划（附件1：《康复评估报告》《服务计划》）；

2.康复训练：按计划开展（可选）：

□肢体功能训练（关节活动度、肌力、平衡、步态训练等）

□日常生活能力训练（穿衣、进食、如厕、洗漱等）

□言语吞咽训练（针对失语、吞咽障碍患者）

□其他：____________________

3.基础护理：生命体征监测（体温、血压、心率）、伤口清洁护理（需甲方提供无菌耗材）、压疮预防与护理；

4.健康教育：指导甲方及家属掌握居家康复技巧、并发症预防（如深静脉血栓、肺部感染）；

5.定期复评：每____天（≤7天）复评康复效果，调整服务计划并经甲方确认。

特别约定：乙方仅提供康复护理服务，不包含医疗诊断、手术、静脉输液、处方药使用等医疗行为；如需医疗干预，乙方需立即协助甲方联系主治医生或拨打120，不承担医疗责任。

第二条服务期限与频次

1.服务期限：自____年__月__日起至____年__月__日止，共____天；

2.服务频次：□每周__次，每次__小时（≤2小时）□按需上门（提前12小时预约）；

3.服务时间：每日____:____至____:____（特殊情况需提前协商）。

第三条费用与支付

1.费用构成：

-康复评估费：____元（一次性，首次服务前收取）；

-康复训练/护理服务费：____元/次（含上门费）；

-耗材费：按实际使用结算（如无菌棉签、压疮贴等，乙方需提前告知甲方）；

-合计：____元（可按月/按次结算）；

2.支付方式：□现金□银行转账（乙方账户：____________________）；

3.支付时间：□每次服务后24小时内□每月__日前支付当月费用；

4.费用调整：需双方书面确认，口头变更无效；

5.其他费用：不含甲方药品费、医疗器械购置费、急救费等第三方费用。

第四条双方权利义务

（一）甲方权利义务

权利：

1.要求乙方按合同提供符合资质的服务；

2.对服务质量提出异议（需3日内书面反馈）；

3.查阅乙方服务记录（附件2：《康复护理服务记录单》）；

4.因病情恶化需终止服务的，可提前3天书面通知乙方。

义务：

1.提供真实病史（含过敏史、并发症、术后医嘱），隐瞒信息导致乙方服务不当的，承担相应责任；

2.提供安全服务环境（无湿滑地面、障碍物、易燃易爆物品），因环境问题导致乙方人员受伤的，承担赔偿责任；

3.配合乙方评估、训练，不得强迫乙方提供超出合同范围的服务；

4.按时支付费用，逾期1天按应付金额0.5‰支付违约金；

5.服务过程中出现突发病情（高热、伤口出血、呼吸困难等），立即告知乙方并联系主治医生。

（二）乙方权利义务

权利：

1.要求甲方提供真实病情信息；

2.对甲方不配合服务或环境不安全的，有权暂停服务（需书面通知甲方）；

3.拒绝甲方不合理要求，按时收取服务费用。

义务：

1.指派具备资质的服务人员（护士证、康复治疗师证等，需提供复印件备案）；

2.每次服务填写《康复护理服务记录单》，经甲方/家属签字确认；

3.保护甲方隐私（不泄露病情、家庭信息），违反约定承担法律责任；

4.服务过程中发现突发病情，立即停止服务、协助拨打120/联系主治医生，记录事件经过（附件3：《突发情况处理记录》）；

5.服务人员遵守甲方家庭规则，爱护财物，不得索要额外费用/财物；

6.因乙方操作不当导致甲方受伤的，