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医院临床药师查房工作流程方案

一、引言

临床药师深入临床参与查房，是促进临床合理用药、提升医疗质量、保障患者用药安全的重要举措。为规范临床药师查房行为，明确工作职责与流程，充分发挥药师在药物治疗团队中的专业作用，特制定本工作流程方案。本方案旨在为临床药师提供一套系统、规范且具有可操作性的查房指引，以期通过专业化、个体化的药学服务，优化药物治疗方案，减少药物不良反应，改善患者治疗结局。

二、查房前准备

临床药师的查房准备工作是确保查房质量的基础，充分的准备能够使药师在查房过程中更具针对性和专业性。

1.病历信息采集与分析：

*时间节点：通常于每日正式医疗查房前1-2小时完成。

*核心内容：药师通过医院信息系统（HIS、LIS、PACS等）查阅患者病历，重点关注：

*基本信息：患者年龄、性别、体重、过敏史（药物及食物）、吸烟饮酒史、肝肾功能等基础生理指标。

*病情摘要：主要诊断、次要诊断、入院原因、病程记录、重要的体格检查结果及生命体征。

*用药史：当前用药医嘱（包括药品名称、剂量、给药途径、频次、疗程）、既往用药史（特别是近期使用的抗生素、抗凝药、抗肿瘤药、免疫抑制剂等高危药物）、用药依从性情况。

*实验室检查与影像学资料：近期血常规、生化指标（肝肾功能、电解质、血糖、血脂等）、凝血功能、微生物培养及药敏结果、相关影像学报告等，评估其与药物治疗的相关性及对药物选择、剂量调整的影响。

*初步药学评估：在信息采集基础上，初步判断当前用药方案的适宜性，识别潜在或已存在的药物相关问题（DRPs），如药物选择不当、剂量过高或过低、给药途径不适宜、药物相互作用、重复用药、疗程不合理、患者依从性不佳等。

2.制定个体化查房重点：

*根据初步药学评估结果，结合患者的具体病情（如肝肾功能不全、老年人、儿童、妊娠期哺乳期妇女等特殊人群）、所患疾病（如感染性疾病、心血管疾病、神经系统疾病等）以及使用的特殊药物（如抗菌药物、抗肿瘤药、抗凝药、精神药品等），确定每位患者的查房重点和关注焦点。

*例如，对于使用万古霉素的患者，需重点关注其肾功能、血药浓度监测计划及疗效；对于心力衰竭患者，需关注利尿剂使用后的电解质变化及容量状态。

3.资料与物品准备：

*携带必要的查房工具，如查房记录本、笔、计算器（用于计算肌酐清除率等）。

*准备相关的药物信息资料，如最新版临床用药须知、药品说明书、权威药物临床应用指南、循证医学证据等，可通过专业数据库或移动医疗APP随时查阅。

三、查房中实施

查房过程是临床药师与医疗团队、患者直接沟通互动，发挥专业作用的核心环节。

1.参与医护联合查房：

*站位与礼仪：遵循医疗查房秩序，保持专业、谦逊的态度。

*主动倾听与观察：认真听取主管医师对患者病情的汇报、体格检查的发现以及治疗方案的讨论；观察患者的一般状况、精神状态。

*适时提问与补充：在适当环节，就患者的用药史、药物过敏史、用药后反应（尤其是不良反应）等药学相关问题向医师或患者进行补充询问，确保信息的准确性和完整性。

2.与患者沟通，进行用药评估与教育：

*自我介绍与建立信任：以通俗易懂的语言向患者介绍自己的身份（“我是药师，负责您的用药安全”），争取患者的配合。

*用药史核实与评估：

*再次确认患者的既往用药史、过敏史，特别是出院带药及院外自行购药情况。

*询问患者当前用药的感受：“这个药吃了之后感觉怎么样？有没有哪里不舒服？”“您对目前吃的药有什么疑问吗？”

*评估患者对所用药物的了解程度：“您知道这个药是治什么的吗？”“您清楚这个药应该怎么吃吗？（剂量、时间、饭前饭后等）”

*评估用药依从性：了解患者是否按医嘱服药，是否有漏服、自行增减剂量或停药的情况，探寻依从性不佳的原因（如药物不良反应、经济因素、认知障碍、给药方案复杂等）。

*个体化用药教育：

*针对患者的具体用药方案，用简洁明了的语言解释药物的治疗目的、预期疗效、常见及需要警惕的不良反应及其识别和应对方法。

*强调正确的给药时间、剂量、途径和疗程，例如：“这个降压药最好早上起床后就吃”，“这个抗生素一定要吃完整个疗程，即使感觉好了也不能停药”。

*指导患者识别药物外观，了解如何安全储存药品，以及剩余药品的正确处理方式。

*鼓励患者提问，并耐心解答其关于药物的各种疑虑。沟通时应避免使用过于专业的术语，确保患者能够理解。

3.与医护团队即时沟通与协作：

*提供药学建议：在医疗团队讨论治疗方案时，临床药师应基于循证医学证据和患者具体情况，就药物选择、剂量调整、给药途径、疗程、药物相互作用规避、不良反应监测与处理等方面提出专业的药学建议。

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