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2026年手卫生管理制度

一、总则

为全面落实《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2023）等法规标准，有效预防和控制医院感染，保障患者及医务人员安全，结合医疗机构实际运行需求，制定本制度。本制度适用于医疗机构内所有从事诊疗、护理、后勤、管理等工作的人员（以下简称“工作人员”），以及接受诊疗服务的患者、陪护人员及其他外来人员（以下简称“相关人员”）。

本制度以“全员参与、全程管理、科学规范、持续改进”为原则，通过明确责任分工、规范操作流程、强化监测评估、完善物资保障等措施，构建覆盖诊疗全流程的手卫生管理体系，确保手卫生依从性≥95%、手卫生操作正确率≥98%、手卫生设施合格率100%的核心目标。

二、管理职责

（一）院级管理层面

1.医院感染管理委员会：统筹手卫生管理工作，每年至少召开2次专题会议，审议手卫生年度工作计划、重大改进措施及资源配置方案，研究解决手卫生管理中的突出问题。

2.医院感染管理科（以下简称“院感科”）：

（1）负责制定手卫生相关制度、操作规范及考核标准，定期更新并组织培训；

（2）牵头开展手卫生监测与效果评价，每月汇总分析监测数据，形成《手卫生管理月度报告》，报分管院长及相关科室；

（3）协调后勤、设备、药剂等部门保障手卫生设施及物资的规范配置与及时供应；

（4）对违反手卫生规范的行为进行记录、反馈，并提出整改建议及考核意见。

（二）科室管理层面

1.科室负责人（科主任/护士长）：为本科室手卫生管理第一责任人，负责组织落实院级手卫生制度，监督本科室人员执行手卫生规范，每周至少开展1次现场督查，及时纠正不规范行为。

2.科室院感监控员：由经院感科培训认证的医护人员担任，具体负责本科室手卫生日常监测（包括依从性、正确率、设施状态等）、数据记录及问题上报，每月向科室负责人提交《科室手卫生监测报告》。

（三）个人职责

全体工作人员须严格遵守手卫生规范，主动参与手卫生培训与考核，正确使用手卫生设施及产品；发现手卫生设施损坏、物资短缺等问题，应及时向科室监控员或后勤部门报修/报备。

患者及相关人员应配合医务人员指导，在接触患者、医疗设备或公共区域后，按要求进行手卫生操作。

三、手卫生操作规范

（一）洗手指征

工作人员在以下情况应严格执行手卫生：

1.直接接触患者前（如触诊、护理、发放药品等）；

2.清洁或无菌操作前（如静脉穿刺、换药、导尿等）；

3.接触患者体液、血液、分泌物或排泄物后（如吸痰、伤口换药、处理呕吐物等）；

4.直接接触患者后（如协助翻身、测量生命体征等）；

5.接触患者周围环境或物品后（如接触病床、床头柜、医疗设备表面等）；

6.脱摘防护装备后（如脱手套、护目镜、隔离衣等）。

患者及相关人员在以下情况应进行手卫生：

1.接触患者皮肤、黏膜或伤口前；

2.进食、饮水或触摸口、鼻、眼等黏膜前；

3.接触医院公共区域（如电梯按钮、门把手、候诊椅等）后；

4.咳嗽、打喷嚏或擤鼻涕后；

5.离开病房或医院前。

（二）洗手与卫生手消毒方法

1.流动水洗手：适用于手部明显污染或接触体液、血液等情况。具体步骤如下（七步洗手法）：

（1）掌心相对，手指并拢相互揉搓；

（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

（4）弯曲手指使关节在另一掌心旋转揉搓，交换进行；

（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

（7）清洁手腕，交换进行。

每步骤至少揉搓5次，总时间不少于40秒，流动水冲洗时指尖朝下，避免水倒流污染手臂，用清洁纸巾或烘干设备彻底擦干。

2.卫生手消毒：适用于手部无明显污染时。取含醇类（有效含量60%-80%）或其他符合国家标准的手消毒剂3ml-5ml于掌心，按七步洗手法揉搓至干燥（约20秒-30秒），确保覆盖双手所有皮肤表面，包括指缝、指尖、手腕。

（三）外科手消毒规范

适用于外科手术、侵入性操作（如中心静脉置管、宫腔镜检查等）前。操作步骤如下：

1.术前准备：摘除手部饰品，修剪指甲（长度不超过指端0.5mm），甲缘及甲下无污垢；

2.流动水洗手：按七步洗手法清洁双手、前臂至肘上10cm，时间不少于2分钟；

3.外科手消毒：取外科手消毒剂（如含醇类复方消毒剂）5ml-10ml，按以下顺序揉搓：

（1）双手掌心→手背→指缝→指尖→手腕→前臂→肘上10cm；