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2026年结核病防治所结核病患者随访管理工作计划

2026年是全面落实《“十四五”全国结核病防治规划》的关键一年，也是推进结核病防控“三位一体”服务体系深化整合的重要节点。为进一步规范结核病患者全程管理，提高治疗依从性和治愈率，降低传播风险，结合国家结核病防治策略要求、本地区流行病学特征及2025年工作评估结果，现制定2026年结核病患者随访管理工作计划如下：

一、工作背景与现状分析

据世界卫生组织（WHO）2025年全球结核病报告，我国结核病新发患者数仍居全球第二位，估算年新发患者约78万例，其中耐药结核占比约6.5%。本地区2025年结核病疫情监测数据显示，全年登记管理肺结核患者1235例，其中涂阳患者287例，耐药筛查率100%，确诊耐药患者32例；规范管理率91.2%（目标值≥90%），规则服药率89.5%（目标值≥85%），治疗成功率87.3%（目标值≥85%），但仍存在3.8%的失访率（目标值≤3%），主要集中在流动患者、合并糖尿病/HIV患者及文化程度较低群体。

2025年随访管理问题分析显示：部分基层医务人员对耐药患者随访要点掌握不足，信息化系统随访提醒覆盖率仅75%，患者对“全程规范治疗”认知率仅68%（通过入户调查），家庭督导员培训率62%（存在漏训情况）。为切实解决上述问题，2026年需以“精准管理、分类干预、科技赋能”为核心，全面提升随访服务质量。

二、总体目标

1.规范管理目标：辖区内登记结核病患者规范管理率≥95%（较2025年提升3.8个百分点），其中耐药患者规范管理率100%。

2.治疗依从目标：患者规则服药率≥92%（提升2.5个百分点），流动患者规则服药率≥88%（提升5个百分点）。

3.治疗转归目标：总体治疗成功率≥90%（提升2.7个百分点），耐药患者治疗成功率≥55%（符合国家耐药结核治疗目标）。

4.风险控制目标：失访率≤2%（下降1.8个百分点），密切接触者筛查率100%，阻断家庭内传播。

三、重点任务与实施路径

（一）优化随访流程，构建全周期管理体系

以患者从确诊到治愈的全流程为脉络，明确“治疗前-强化期-巩固期-治愈后”四阶段随访重点，制定《2026年结核病患者随访操作手册》（附件1），确保各环节无缝衔接。

1.治疗前准备阶段（确诊后1周内）

-责任主体：定点医院结核病门诊医生联合基层随访医生（社区卫生服务中心/乡镇卫生院防保科人员）。

-核心任务：完成患者基本信息采集（含居住地址、联系方式、工作性质、家庭成员等）、感染风险评估（是否为学生、保育员等易传播职业）、合并症筛查（重点排查糖尿病、HIV、肝肾功能异常），与患者及家庭督导员签订《治疗管理协议书》，明确三方（患者、家庭督导员、随访医生）职责。

-关键措施：对流动患者（居住地址不稳定、跨区域务工），需额外登记其常驻地、临时联系人及务工场所信息，协调流入地结防机构建立“双随访”机制（本地随访医生+流入地随访医生共同管理）。

2.强化期随访（治疗第1-2个月，每月至少2次面对面随访）

-责任主体：基层随访医生为主，定点医院医生参与。

-核心内容：

（1）服药监督：通过“看服到口、服后再走”方式确认患者每日服药（针对强化期需每日督导的患者），或通过智能药盒（内置蓝牙提醒功能）+视频抽查（每周3次）方式管理（针对依从性较好患者）。

（2）不良反应监测：重点关注抗结核药物引起的肝损伤（如乏力、纳差、尿黄）、胃肠道反应（恶心、呕吐）、神经毒性（周围神经炎、听力下降），指导患者及时报告症状，随访医生需在24小时内联系定点医院调整用药方案。

（3）心理支持：通过量表（PHQ-9抑郁量表）筛查患者心理状态，对评分≥10分者转介至精神卫生机构，每2周开展1次心理疏导。

3.巩固期随访（治疗第3-6个月，每月至少1次随访）

-责任主体：基层随访医生为主，可结合电话、微信等远程方式（每2周1次）。

-核心内容：

（1）服药依从性评估：通过剩余药片计数、智能药盒数据（用药时间偏差≤30分钟视为规则服药）判断患者是否漏服，漏服≥2天者需入户干预。

（2）治疗效果评估：督促患者按方案完成痰涂片/培养检查（涂阳患者治疗满2月、5月、6月各查1次），结果异常者24小时内反馈定点医院。

（3）生活方式干预：指导患者戒烟限酒、均衡饮食（每日蛋白质摄入≥1.2g/kg体重）、适度运动（每周3次，每次30分钟有氧运动），合并糖尿病患者需监测空腹血糖（每周至少3次）。

4.治愈后随访（完成治疗后6个月内，每2个月1次随访）