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医院院感防控体系建设方案

医院感染管理（以下简称“院感管理”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。构建科学、系统、高效的院感防控体系，需要全院上下协同联动，将感控理念深植于日常医疗行为之中，实现从被动应对到主动预防的转变。本方案旨在提供一套具有实操性的院感防控体系建设框架，以期为提升医院整体感控能力提供参考。

一、指导思想与组织架构

（一）指导思想

以“患者安全第一”为根本宗旨，坚持“预防为主、科学防控、全员参与、持续改进”的原则，将院感防控融入医疗质量管理全过程，以循证医学为依据，以风险评估为基础，重点强化薄弱环节管理，不断提升医院感染预防与控制水平，保障医患双方安全。

（二）组织架构与职责分工

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药学、后勤、设备等相关科室负责人及临床科室代表。主要职责为审定院感管理规划、制度，协调解决重大院感问题，保障资源投入。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为委员会的常设办事机构，负责日常院感管理工作的组织、协调、监督、指导与技术支持。具体包括制度制定、监测分析、培训考核、咨询答疑、暴发事件的调查处理等。

3.科室感染管理小组：以科室主任为组长，护士长为副组长，配备兼职院感监控医师和监控护士。负责本科室院感管理制度的落实、日常监测、风险评估、员工培训、不良事件上报及持续改进。

4.全体医务人员：严格执行各项院感防控措施，是院感防控的直接实践者和第一责任人。

二、核心制度与标准操作规程的建立健全

（一）基础核心制度

1.医院感染管理责任制：明确各级各类人员在院感防控中的职责。

2.医院感染监测制度：包括全面综合性监测、目标性监测、暴发监测等。

3.手卫生管理制度：制定并落实手卫生规范，配备合格的手卫生设施与产品。

4.清洁、消毒与灭菌管理制度：规范诊疗器械、环境物体表面、空气等的清洁消毒与灭菌流程。

5.隔离技术管理制度：根据疾病传播途径，规范接触隔离、飞沫隔离、空气隔离的实施。

6.医疗废物管理制度：严格分类、收集、暂存、转运与处置医疗废物。

7.抗菌药物合理使用管理制度：与药事管理部门协同，促进抗菌药物合理应用，减少耐药菌产生。

8.职业暴露防护制度：规范各类职业暴露的预防、应急处理与报告流程。

（二）重点部门与重点环节管理制度

针对手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、检验科、口腔科等重点部门，以及手术操作、侵入性诊疗、呼吸机使用、导尿管与中心静脉导管留置等重点环节，制定专项管理制度与操作流程。

（三）标准操作规程（SOP）的细化

将各项制度转化为可执行的SOP，确保每一项操作都有章可循。例如：不同类型消毒剂的使用方法、各类医疗用品的灭菌流程、特定感染患者的护理流程等。SOP应定期修订，确保其科学性与适用性。

三、监测、预警与干预机制

（一）构建多维度监测网络

1.日常监测：通过医院信息系统（HIS、LIS等）抓取相关数据，结合人工填报，对医院感染发病率、多重耐药菌（MDRO）检出率、手卫生依从性、消毒灭菌效果等关键指标进行常规监测。

2.目标性监测：针对高风险部门或高风险操作（如ICU患者呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等）开展目标性监测，深入分析危险因素。

3.环境与物表监测：定期对诊疗环境、医疗器械表面、医务人员手等进行微生物学监测，评估清洁消毒效果。

4.暴发监测：建立医院感染暴发的识别、报告与调查处理流程，确保早发现、早报告、早控制。

（二）数据的分析、反馈与利用

1.定期对监测数据进行汇总、分析，形成院感管理质量报告，向医院感染管理委员会及相关科室反馈。

2.运用统计方法识别感染聚集性病例或暴发趋势，及时发出预警。

3.将监测结果与科室绩效考核挂钩，促进持续改进。

（三）有效的干预措施

针对监测中发现的问题和薄弱环节，制定并实施针对性的干预措施。干预措施应具有科学性、可行性，并对干预效果进行追踪评价。例如，针对手卫生依从性低的问题，可采取加强培训、改善手卫生设施、张贴提醒标识、定期督导等综合措施。

四、教育培训与文化建设

（一）分层分类培训

1.新入职人员培训：将院感防控知识作为岗前培训的必修内容，考核合格后方可上岗。

2.在岗人员定期培训：根据不同岗位（医生、护士、技师、保洁、进修实习人员等）的风险特点，开展针对性的院感知识与技能培训，每年至少进行一次。

3.重点人群专项培训：对院感监控人员、重点部门医务人员进行更深入的专业培训。

4.培训方式多样化：采用理论授课、操作演示、案例分析、情景模拟、在线学习等多种形式，提高培训效果。

（二）考核与评估

培训后应进行考核，确保培