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2026年医院电子病历管理计划

一、总体目标

以“规范管理、智能赋能、安全可控、服务临床”为核心导向，围绕《电子病历系统应用水平分级评价标准（2020版）》六级评审要求，结合医院“十四五”信息化建设规划，2026年电子病历管理工作重点实现以下目标：

1.电子病历结构化率达98%以上，核心字段完整率、准确率均≥99%，实现全流程数据标准化；

2.构建“制度-技术-人员”三维安全防护体系，全年电子病历数据泄露事件零发生，访问日志留存率100%；

3.深化AI辅助功能应用，病历书写效率提升30%，质控规则覆盖率从85%提升至95%；

4.打通多系统数据壁垒，实现电子病历与检验、检查、药学、护理等12个业务系统的深度融合，支持多学科联合诊疗（MDT）、单病种管理等场景的全流程数据支撑；

5.建立“动态反馈-快速迭代”的持续改进机制，每季度形成电子病历管理质量分析报告，推动临床诊疗规范性和医疗质量双提升。

二、管理体系优化：构建协同高效的组织架构与制度框架

（一）明确责任主体，强化跨部门协同

成立由分管副院长任组长，医务科、信息中心、质控科、护理部、药学部等部门负责人为成员的“电子病历管理委员会”，统筹规划年度重点任务，每季度召开专题会议审议重大事项（如数据标准修订、安全策略调整等）。

-医务科：负责制定临床端电子病历书写规范、质控标准，监督科室落实病历时限性、完整性要求；

-信息中心：负责系统开发、维护及数据安全技术保障，确保系统稳定性（目标：全年系统故障停机时间≤2小时）；

-质控科：牵头建立电子病历质量评价指标体系，定期开展病历质量评分（每月抽查500份，覆盖所有临床科室），并与科室绩效考核直接挂钩；

-护理部/药学部：分别制定护理记录、药历的结构化模板与填写规范，确保专科数据的准确性和可追溯性；

-临床科室：设立“电子病历质控员”（每科室1-2名），负责本科室日常病历自查、问题反馈及培训传导。

（二）完善制度规范，覆盖全生命周期管理

修订《医院电子病历管理办法（2026版）》，明确从病历创建、修改、归档到调阅、封存的全流程操作细则：

-创建与修改：严格执行“谁操作、谁负责”原则，首次书写需在患者入院后24小时内完成（急危重症30分钟内），修改需保留原内容并标注修改人、时间及原因（系统自动记录修改轨迹，不可删除）；

-归档与存储：出院病历需在72小时内完成终末质控并归档，归档后原则上不允许修改（仅允许因医疗质量安全事件经管理委员会审批后进行有限修改）；存储介质采用“本地+云端”双备份（本地存储于医院数据中心，云端存储于符合三级等保要求的第三方灾备中心），保存期限按《医疗机构病历管理规定》执行（门诊病历15年，住院病历30年）；

-调阅与共享：实行分级授权管理（普通医师仅可调阅本科室患者病历，科主任可调阅全科病历，管理部门调阅需审批留痕），院外共享需患者书面授权并经医务科审核（重点防范商业机构非法获取数据）。

三、数据质量提升：以标准化和智能化推动临床数据价值释放

（一）夯实结构化基础，统一数据标准

2026年重点完成电子病历“三大核心库”建设，从源头保障数据质量：

1.术语库：基于《国际疾病分类（ICD-10/11）》《临床操作分类（ICD-9-CM-3）》《国家医保药品目录》等权威标准，升级医院术语库至2.0版本，覆盖诊断、手术、药品、检查检验项目等12大类，新增中医辨证、康复评估等专科术语3000条以上；术语库由医务科、信息中心联合维护，每月更新1次（如遇国家政策调整，24小时内完成同步）。

2.模板库：针对全院120个临床亚专科，制定“基础模板+个性扩展”的结构化病历模板体系。基础模板包含主诉、现病史、体格检查等20项必选字段（系统强制填写，未完成则无法提交）；个性模板由科室根据专科特点添加（如心内科增加“心功能分级”“冠脉病变支数”，神经内科增加“NIHSS评分”），需经质控科审核后纳入模板库（2026年计划完成80%亚专科模板优化）。

3.规则库：梳理临床诊疗规范、质控指标及合理用药要求，建立电子病历智能校验规则3000条以上。例如：

-诊断与检查检验结果逻辑校验（如“肺炎”诊断需关联血常规、胸片或CT结果）；

-手术记录与麻醉记录时间匹配校验（手术开始时间需晚于麻醉开始时间，结束时间需早于麻醉结束时间）；

-抗菌药物使用与诊断匹配校验（如无感染证据的患者开具抗菌药物需系统弹窗提示）。

（二）建立“三审三改”质控机制，实现问题闭环管理

改变传统“终末质控为主”的模式，推行“事前提醒-事中审核-事后评价”的全流程质控：

-事前提醒