综合科咯血病例分析与处理指南.pdfVIP

主诉：__天【时；天；周；月；年】。

现病史：患者__天【时；天；周；月；年】前无明显诱因【用力咳嗽后；无明显

诱因；其它】感咽部发痒【胸闷；上腹部不适；；咽部发痒；其它】后出现

【；痰中带血丝；其它】，色鲜红【鲜红；暗红】，每日量约__ml,无【有；

无】发热，无【有；无】畏寒、寒战，无【有；无】盗汗、乏力，无【有；无】

消瘦，无【有；无】咳嗽，【有；无】咳痰【咳痰；粉红色样痰；脓臭痰；

其它】，无【有；无】胸痛，无【有；无】胸闷，无【有；无】呼吸，无【有；

无】喘息，无【有；无】心悸，无【有；无】头晕、晕厥、黑蒙及视物模糊，无

【有；无】鼻衄，无【有；无】腹痛、腹胀，无【有；无】，未【有；

无】排黑色便，无【有；无】皮肤、四肢瘀斑，无【有；无】杵状指，来我院门

诊，查胸片或CT示“胸片或CT报告及描述”，血常规示“血常规具体数值”，

以“待查”收住入院。

起病以来，神志清【清；模糊】，精神可【佳；可；弱】，进食可【佳；可；

欠佳；差】，睡眠【可；欠佳】，大便如常【色黑；稀；干燥】，小便如常【色黄；

尿量减少；血尿】，体重无【有；无】明显减轻，体重下降公斤。

专科检查：T__℃，P__次/分，R__次/分，BP__/__mmHg,神志清【清；模糊；嗜睡状

态；状态】，睑结膜无【有；无】苍白，口唇无【有；无】苍白，无【有；无】

，全身皮肤无【有；无】皮疹及点，浅表淋未触及肿大【未触及肿

大；触及（_个，约_＊_cm）】，质地硬【硬；软】，活动好【好；欠佳；差】，无

压痛【有；无】，鼻腔无【有；无】，咽无【有；无】充血，扁桃体无【无；

。。。

I；Ⅱ；Ⅲ】肿大，牙龈无【有；无】，气管居中【居中；左偏；右偏】，

双侧【双侧；左侧；右侧】胸廓对称【对称；饱满；塌陷】，双肺【左肺；右肺；

双肺；左上肺；左下肺；右上肺；右下肺】触觉语颤【正常；增强；减弱】，双

肺【左肺；右肺；双肺；左上肺；左下肺；右上肺；右下肺】叩诊清音【清音；

浊音；过清音；实音】，双肺【双肺；左肺；右肺；双肺；左上肺；左下肺；右

上肺；右下肺】呼吸音粗【清晰；粗；低；】，双肺【双肺；左肺；右肺；

双肺；左上肺；左下肺；右上肺；右下肺】可及少量【散在；少量；弥漫】湿罗

音【管状呼吸音；湿罗音；干罗音；哮鸣音；鼾音；痰鸣音】，双肺【双肺；左

肺；右肺；双肺；左上肺；左下肺；右上肺；右下肺】语音传导正常【正常；增

强；减弱】，【左下肺；右下肺】未【未；可】闻及胸膜摩擦音，HR_次/分，心

律齐【齐；不齐】，各瓣膜区【各瓣膜区；二尖瓣听诊区；肺动脉瓣听诊区；主

动脉瓣听诊区；主动脉瓣第二听诊区；膜听诊区】未【未；可】闻及杂

音及附加音，腹软，肝脾肋下未触及【未触及；肋下_cm】，双下肢无【轻度；中

度；重度水肿；无】水肿，无【有；无】杵状指（趾）

辅助检查：

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血常规:血红蛋白g/L,白细胞总数:×10/L,白细胞分类计数:中性粒细胞,淋

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巴细胞,嗜酸性粒细胞,嗜碱性粒细胞,单核细胞,血小板×10/L

电解质：钾mmol/L，钠mmol/L，氯mmol/L，钙mmol/L，镁mmol/L，磷mmol/L，

二氧化碳mmol/L。

血气分析：PH,PaO2mmHg，PaCO2mmHg，SaO2%,BEmmol/L。

肝功能：总蛋白g/L，白蛋白g/L，球蛋白g/L，A/G，总胆红素μmol/L，直接

胆红素μmol/L，谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L。

肾功能：血尿素mmol/L，血肌肝μmol/L，血尿酸μmol/L。

血糖：mmol/L。

B超：

X线胸片：

CT扫描：