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大学附属医院外送样本检测审批表

科室

申请日期

年

月

日

患者姓名

性别

就诊类别

o门诊

o住院

年龄

临床诊断

外送检测项目

样本

总金额

我院尚未提供上述检测项目，医院已经通过招标了----------------------------作为本次外送检测机构，医务人员本着治疗所需的原则，经慎重考虑建议您外送样本检测，并告知您外送检测必要性及相关注意事项，请您理解并同意后签字。

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我主动要求外送样本检测，并愿承担由此产生的风险，签字为证。

患者本人或家属（签字）：

经管医生（签字）：

临床科主任审批意见:

检验、病理或输血部门审批意见：

医德医风办审批意见：