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SSC脓毒症与感染性休克诊疗指南

脓毒症是宿主对感染的反应失调引发的危及生命的器官功能障碍，感染性休克作为其严重亚型，表现为循环、细胞及代谢异常，即使充分液体复苏仍需血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg且血乳酸＞2mmol/L（校正后乳酸＞2mmol/L）。规范诊疗需围绕早期识别、精准复苏、靶向抗感染及多器官支持展开，以下为具体临床实践要点。

一、早期识别与快速评估

脓毒症早期识别依赖临床指标与实验室检测的动态结合。临床预警指标包括：体温＞38.3℃或＜36℃、心率＞90次/分、呼吸频率＞22次/分或PaCO?＜32mmHg、意识状态改变（GCS评分≤13分）、收缩压＜100mmHg或较基础值下降＞40mmHg、尿量＜0.5ml/(kg·h)持续2小时以上。对于感染患者，qSOFA评分（意识改变、呼吸频率≥22次/分、收缩压≤100mmHg）≥2分时需警惕脓毒症可能；确诊需结合SOFA评分（序贯器官衰竭评估），感染患者24小时内SOFA评分升高≥2分即可诊断。

实验室评估应在首次接触患者后1小时内完成，核心指标包括：①血乳酸（初始及6小时动态监测，乳酸＞2mmol/L提示预后不良）；②血常规（白细胞计数＞12×10?/L或＜4×10?/L，或未成熟粒细胞＞10%）；③炎症标志物（C反应蛋白、降钙素原，后者对细菌感染特异性更高）；④血培养（至少2套，1套经外周静脉，1套经中心静脉导管，如存在）；⑤凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原、PT/APTT，警惕DIC）；⑥电解质及肝肾功能（评估代谢紊乱与器官损伤）。

二、初始复苏策略

感染性休克的黄金复苏窗为确诊后1小时内，需遵循“早期目标导向治疗（EGDT）”优化调整原则，核心目标为改善组织灌注。

（一）液体复苏

1.液体选择：首选晶体液（如生理盐水或平衡盐溶液），胶体液（如羟乙基淀粉）仅在晶体液复苏效果不佳且无严重肾损伤时谨慎使用（需监测血肌酐变化）。

2.初始负荷量：30ml/kg等渗晶体液（如70kg患者约2000ml），需在3小时内输注完毕。输注过程中动态评估容量反应性，避免液体过负荷（表现为中心静脉压＞12mmHg、超声下下腔静脉变异度＜10%、肺部湿啰音或氧合恶化）。

3.评估指标：液体反应性可通过被动抬腿试验（PLR）、每搏量变异度（SVV＞10%提示容量反应性好）、超声下左室流出道速度时间积分（VTI）变化（增加＞15%提示有效）判断。若液体复苏后仍存在低灌注（乳酸持续升高、尿量＜0.5ml/(kg·h)、意识未改善），需考虑继续补液或启动血管活性药物。

（二）血管活性药物应用

当充分液体复苏（≥30ml/kg）后MAP仍＜65mmHg，或初始MAP＜60mmHg且存在器官灌注不足时，需立即启动血管活性药物：

-首选去甲肾上腺素（起始剂量0.03-0.1μg/(kg·min)），通过中心静脉给药，目标MAP维持在65-70mmHg（合并慢性高血压患者可上调至75-80mmHg，需个体化调整）。

-二线药物：去甲肾上腺素效果不佳时，可联合血管加压素（0.03U/min，不超过0.08U/min）以减少儿茶酚胺用量；或换用肾上腺素（0.05-0.2μg/(kg·min)），但需警惕心律失常风险。

-不推荐多巴胺作为一线药物（增加心律失常风险），仅用于低心输出量合并显著心动过缓患者。

（三）乳酸与组织灌注监测

乳酸清除率是评估复苏效果的关键指标，6小时内乳酸下降≥10%提示组织灌注改善；若乳酸持续升高（＞4mmol/L）或清除率＜10%，需重新评估容量状态、血管活性药物剂量及潜在未控制感染源。

三、抗感染治疗关键环节

1小时内启动有效抗生素是改善预后的核心措施，需遵循“覆盖-降阶梯-精准”原则。

（一）经验性覆盖

根据感染部位、宿主免疫状态及当地耐药谱选择广谱抗生素：

-社区获得性感染：肺炎首选β-内酰胺类（如头孢曲松）联合大环内酯类（如阿奇霉素），或呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星）；腹腔感染首选β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦）或碳青霉烯类（如亚胺培南），合并厌氧菌感染需加用甲硝唑。

-医院获得性感染：需覆盖多重耐药菌（MDR），如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）可选用万古霉素或利奈唑胺，铜绿假单胞菌可选用头孢他啶或哌拉西林他唑巴坦联合氨基糖苷类，产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌首选碳青霉烯类。

-免疫抑制患者（如化疗、激素治疗、HIV）：需覆盖真菌（如念珠菌、曲霉）及机会致病菌（如肺孢子菌），可加用卡泊芬净或伏立康唑，肺孢子菌感染需联合复方磺胺甲噁唑。

（二）降阶梯与精准治疗

所有患者需在48-72小时内根据病原