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病理科患者病理标本编号错误应急预案演练脚本（2篇）

演练脚本一：术中冰冻标本编号错误应急处置

时间：周二上午9:15

地点：病理科冰冻切片室、外科手术室、病理科标本接收台

参与人员：病理科冰冻技师李XX、病理科诊断医师王XX、病理科标本接收员张XX、外科手术医师刘XX、手术室巡回护士赵XX、病理科科主任陈XX

（场景一：病理科标本接收台，9:15）

手术室巡回护士赵XX手持两份术中冰冻标本袋匆匆走进病理科，标本袋外贴有手写标签，分别标注“3床，张XX，胃窦溃疡，标本1”“5床，李XX，结肠息肉，标本1”。标本接收员张XX核对标本信息与电子申请单后，将标本编号分别录入病理系统，生成编号“BD20240528007”（对应3床张XX）和“BD20240528008”（对应5床李XX），随后将标本袋转至冰冻切片室，同时在纸质登记本上记录了编号与患者信息。

（场景二：冰冻切片室，9:22）

冰冻技师李XX接过标本袋，按照常规流程先核对标签信息与登记本记录，随后对两份标本分别进行取材。由于当天术中冰冻标本量较大（共8例），且两份标本的送检时间仅间隔2分钟，李XX在将取材后的组织块放入冰冻包埋盒时，误将贴有“3床张XX”标签的组织块放入了标注编号“BD20240528008”的包埋盒，将“5床李XX”的组织块放入了“BD20240528007”的包埋盒。包埋、切片、染色完成后，李XX将载玻片分别对应编号放入读片筐，送至诊断医师王XX处。

（场景三：病理诊断室，9:38）

王XX拿起编号“BD20240528007”的切片（实际为5床李XX的结肠息肉组织），镜下观察后发现为炎性息肉，结合电子申请单上“3床张XX，胃窦溃疡”的临床信息，产生疑问：胃窦部位的标本为何呈现结肠息肉的组织形态？王XX随即核对申请单上的标本描述：申请单记录3床张XX的标本为“胃窦溃疡边缘组织，大小0.8×0.6×0.2cm”，而切片中的组织形态与该部位不符，且取材记录中标本大小为0.5×0.4×0.1cm，与申请单存在差异。

王XX立即放下切片，来到冰冻切片室找到李XX，询问取材过程：“这例BD20240528007的切片组织形态和临床部位对不上，你取材时有没有核对标本信息？”李XX查看取材记录和剩余标本，发现3床张XX的剩余标本（胃窦组织）对应的包埋盒编号是“BD20240528008”，而5床李XX的剩余标本（结肠息肉）对应的是“BD20240528007”，顿时意识到编号贴错了，连忙说道：“我刚才取材急了，把两个包埋盒的编号搞反了！”

（场景四：病理诊断室，9:42）

王XX立即启动《病理标本编号错误应急预案》，第一步，通过科室内部通讯系统通知标本接收员张XX立即停止这两例标本的后续流程，同时将情况上报病理科主任陈XX；第二步，王XX和李XX共同核对剩余标本、包埋盒、切片的信息，确认编号错误仅发生在这两例标本之间，未涉及其他病例；第三步，陈XX接到报告后，第一时间赶到冰冻切片室，组织人员梳理错误发生的节点：从标本接收、编号录入到取材、包埋的全流程，最终定位错误原因是冰冻技师在多标本同时处理时，未严格执行“一人一核对”的操作规范，导致包埋盒编号与组织块错配。

（场景五：病理科与手术室沟通，9:48）

陈XX安排王XX暂时停止对这两例标本的诊断，同时亲自联系手术室巡回护士赵XX，告知发生标本编号错误的情况，说明错误仅涉及组织块与编号的错配，标本未丢失、未污染，随后联系外科手术医师刘XX（3床手术主刀）和5床手术主刀医师孙XX，详细说明错误情况，并请求手术室暂时延迟对3床和5床患者的手术决策，待重新核对诊断后再进行下一步操作。赵XX和两位手术医师表示理解，立即暂停了相关手术步骤，同时安抚患者家属情绪。

（场景六：标本重新核对与诊断，10:02）

李XX将错配的包埋盒重新拆分，取出组织块，核对剩余标本的形态、大小与申请单信息：3床张XX的胃窦溃疡标本为灰白色、质韧的组织块，大小0.8×0.6×0.2cm，与申请单一致；5床李XX的结肠息肉标本为粉红色、带蒂的组织块，大小0.5×0.4×0.1cm，与申请单描述相符。确认无误后，李XX将组织块放入正确编号的包埋盒，重新进行包埋、切片、染色，整个过程由王XX全程监督核对。

10:25，重新制作的切片送至诊断室，王XX分别对两份切片进行诊断：BD20240528007（3床张XX）的切片镜下可见胃窦黏膜慢性炎伴溃疡形成，未见恶性细胞；BD20240528008（5床李XX）的切片可见结肠黏膜炎性息肉，未见异型增生。诊断完成后，王XX再次核对患者信息、标本信息与切片结果，确认无误后发布冰冻诊断报告。

（场景七：后续处理与整改，10:40）

陈XX与王XX、李XX、张XX共同召开即时讨论会，分析错误原因：一是冰冻标本高峰时段，技