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儿科扁桃体切除术知情同意书

患儿姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

患儿监护人（以下简称“您”）：__________与患儿关系：__________身份证号：__________联系电话：__________

为帮助您全面了解患儿需接受的“扁桃体切除术”的相关信息，保障您的知情选择权，我们将通过以下内容向您详细说明手术的必要性、潜在风险、替代方案及术后注意事项。请您仔细阅读并充分理解后，再决定是否签署本同意书。

一、患儿当前病情及手术必要性

根据患儿病史、体格检查及辅助检查结果（附：__________年__________月__________日血常规/电子喉镜/多导睡眠监测等报告），患儿目前诊断为：__________（如“慢性扁桃体炎急性发作”“儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）”“扁桃体肥大伴反复上呼吸道感染”等）。具体病情评估如下：

1.感染相关表现：近__________月内，患儿因扁桃体感染（化脓性/非化脓性）出现发热（体温≥38.5℃）、咽痛、吞咽困难等症状共__________次，每次需静脉输注抗生素（如__________）治疗__________天以上方可缓解；或存在“链球菌感染后状态”（如抗链球菌溶血素O持续升高伴关节痛/血尿等），经风