腹腔镜下子宫肌瘤剔除术知情同意书.docx

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

您因“__________”（如：子宫肌瘤伴经量增多2年，继发贫血；子宫肌瘤增大压迫膀胱致尿频；备孕要求保留子宫等）收入我科，经完善相关检查（超声/磁共振提示子宫体/宫颈/黏膜下肌瘤，大小约__________cm，位置__________，数目__________），结合您的症状、生育需求及全身状况，目前拟行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术”。为保障您的知情权利，现向您详细说明本手术的相关信息，请您仔细阅读并理解以下内容后，再决定是否同意手