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消化科胃肠镜检查诊疗协议

甲方（患者）：__________性别：____年龄：____联系电话：__________

乙方（医疗机构/消化科）：__________诊疗科室：消化内科

第一条检查/治疗目的

甲方因消化道不适（如腹痛、腹胀、便血、吞咽困难等），经乙方医师评估，需行胃肠镜检查（含必要的活检、息肉切除、止血等治疗操作），以明确诊断或实施针对性治疗。

第二条检查/治疗方式选择

□普通胃肠镜（经口/经鼻）

□无痛胃肠镜（含静脉麻醉，需麻醉医师评估）

□治疗性胃肠镜（如息肉切除、止血、异物取出等，需明确：__________）

注：若选择无痛胃肠镜，甲方需额外签署《麻醉知情同意书》。

第三条甲方权利与义务

1.权利：

（1）有权了解检查/治疗的目的、方式、风险及预后；

（2）有权查阅、复制检查报告、病理结果等资料；

（3）有权要求乙方保护个人隐私及医疗信息。

2.义务：

（1）如实告知病史（含过敏史、心脏病、哮喘、凝血功能异常、肝肾疾病、妊娠、抗凝药/抗血小板药使用史等）；

（2）严格遵医嘱完成术前准备：

-禁食：检查前8小时禁食、4小时禁水（无痛需延长至禁食10小时、禁水6小时）；

-清肠：按要求服用肠道清洁剂（如聚乙二醇电解质散），直至排出清水样便；

-停药：术前5-7天停用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝/抗血小板药（需医师评估，特殊情况除外）；

（3）检查中配合医师操作，不得随意移动；

（4）按时支付检查/治疗费用（含检查费、麻醉费、活检费、治疗费、药费等，按医保政策报销）；

（5）术后遵医嘱休息、饮食（如禁食/流质饮食），出现不适及时就医。

第四条乙方权利与义务

1.权利：

（1）根据甲方病情调整检查/治疗方案（如遇肠道粘连、弯曲过度无法完成全结肠检查时，可终止并告知）；

（2）按规定收取合理费用。

2.义务：

（1）由具备资质的医师、护士操作，严格遵守诊疗规范；

（2）术前充分告知检查/治疗风险（详见第五条），并经甲方/监护人签字确认；

（3）规范消毒内镜及器械，避免交叉感染；

（4）检查后提供详细的术后注意事项及随访建议；

（5）若发生并发症（如出血、穿孔等），立即启动应急处理流程（含止血、手术等）。

第五条风险告知（甲方确认已充分理解）

1.普通胃肠镜风险：

（1）咽喉部损伤（出血、疼痛、异物感，多可自行缓解）；

（2）腹胀、腹痛（因注气导致，排气后缓解）；

（3）肠道准备不充分，影响检查准确性；

（4）活检后少量出血（多可自行停止）。

2.无痛胃肠镜额外风险：

（1）麻醉药物过敏（皮疹、呼吸困难等）；

（2）呼吸抑制、低血压、心律失常（需麻醉监测，发生率低）；

（3）误吸（胃内容物反流至气管，需紧急处理）。

3.检查/治疗中严重风险（发生率极低，但需告知）：

（1）消化道穿孔（需手术修补）；

（2）大出血（需内镜止血或手术）；

（3）原有基础疾病加重（如心脏病发作、哮喘急性发作）；

（4）活检组织不足，需再次检查；

（5）极少数情况出现麻醉意外，危及生命。

第六条知情同意与授权

甲方确认：

1.已阅读本协议全部内容，充分理解检查/治疗的目的、方式及风险；

2.同意乙方医师进行胃肠镜检查，并授权实施必要的活检、息肉切除等治疗操作；

3.同意处置检查/治疗中获取的标本（如送检病理、按医疗规范丢弃）；

4.若发生紧急情况（如大出血、穿孔），授权乙方采取应急医疗措施。

第七条隐私保护

乙方承诺：除法律规定、甲方同意或医疗教学需要（隐去个人信息）外，不泄露甲方的病情、检查结果及个人隐私。

第八条争议解决

若双方发生医疗纠纷，可通过以下方式解决：

1.协商一致；

2.向当地医疗纠纷人民调解委员会申请调解；

3.向人民法院提起诉讼；

4.按《医疗事故处理条例》规定处理（若涉及医疗事故）。

第九条其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，签字后生效；

2.甲方若未按要求完成术前准备导致检查失败，需重新预约并承担相应费用；

3.甲方为未成年人或无民事行为能力人时，需由监护人签字确认。

甲方（患者/监护人）签字：__________日期：____年__月__日

乙方（医师）签字：__________日期：____年__月__日

（注：无痛胃肠镜需额外签署《麻醉知情同意书》）