腹腔镜下宫外孕手术知情同意书.docx

腹腔镜下宫外孕手术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________床号：________

您因“________”（如：停经42天，腹痛伴阴道出血3天）入院，经完善相关检查（血β-HCG：________mIU/mL，阴道超声提示：________，如“右侧输卵管增粗，可见2.8cm×2.5cm混合回声包块，内见卵黄囊，盆腔积液深约2.0cm”），结合病史、症状及辅助检查，目前诊断为“________”（如：右侧输卵管妊娠）。经科室讨论，您的病情符合手术指征，拟为您实施“腹腔镜下宫外孕病灶清除术”（或根据具体术式调