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格列卫代领知情同意书

患者姓名：________________________病历号：________________________

代领人姓名：______________________身份证号：________________________

为保障患者用药安全及治疗权益，明确药物代领过程中各方责任与义务，根据《药品管理法》《处方管理办法》等相关法律法规，结合甲磺酸伊马替尼片（商品名：格列卫）的临床使用规范，特制定本知情同意内容。患者及代领人需仔细阅读并理解以下全部条款，确认无异议后签署本文件。

一、药物基本信息与治疗背景

甲磺酸伊马替尼片（以下简称“格列卫”）是一种酪氨酸激酶抑制剂，主要用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病（CML）慢性期、加速期或急变期，以及不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质瘤（GIST）成人患者。其作用机制为通过抑制BCR-ABL酪氨酸激酶，阻断异常细胞信号传导，从而抑制肿瘤细胞增殖并诱导其凋亡。

患者因________________________（如：确诊CML慢性期需长期维持治疗/术后GIST需辅助靶向治疗等），经主诊医师评估后开具本药物处方，用药方案为________________________（如：每日1次，每次400mg，口服）。患者目前因________________________（如：行动