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研究报告

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颈椎病病例分析与临床路径分析报告

一、病例概述

1.1.病例基本信息

(1)患者姓名：张先生，性别：男，年龄：45岁，职业：IT工程师。患者于一个月前开始出现颈肩部疼痛，伴有头晕、恶心等症状。疼痛为持续性，劳累后加重，休息后可减轻。患者既往有颈椎病病史，曾于3年前出现过类似症状，经过治疗后有所缓解。此次症状加重，患者遂来我院就诊。

(2)患者身高：175cm，体重：80kg，BMI指数：26.1。患者体态偏瘦，颈部活动受限，颈椎活动度大致正常。颈肩部肌肉紧张，局部有压痛。神经系统检查未发现异常体征，四肢肌力、肌张力正常，深浅感觉正常。

(3)患者详细病史：患者于3年前开始出现颈肩部疼痛，当时症状轻微，未予以重视。此后，症状逐渐加重，尤其在长时间使用电脑或劳累后，疼痛明显。曾于当地医院就诊，诊断为颈椎病，经过药物治疗和物理治疗后症状有所缓解。但近期症状再次加重，疼痛范围扩大，持续时间延长，故前来我院就诊。患者否认有外伤史、手术史、过敏史等。

2.2.病史采集

(1)患者自诉疼痛主要集中在颈肩部，疼痛性质为钝痛，程度评分为5分（根据0-10分评分，10分为最剧烈的疼痛）。疼痛持续时间为每天约6小时，主要集中在工作期间。疼痛放射至上臂及手指，偶尔有电击感。患者表示近期工作量增加，每日工作时间延长至12小时，疼痛出现频率也随之增加。