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老年人健康养老实施方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

构建预防保健“-医疗救治-长期照护-精神慰藉”全周期健康养老体系：短期（1-6个月）完

成辖区老年人健康基线建立，实现健康状况分级分类管理，基础健康服务覆盖率≥95%；中期

（7-24个月）形成医养结合“”服务闭环，失能老年人照护覆盖率≥90%，慢性病规范管理率

≥85%，居家养老上门服务响应率≥90%，老年人健康素养提升≥30%；长期（2-3年）建立常

态化健康养老机制，老年人生活自理能力维持率提升≥60%，重大疾病发生率下降≥20%，养

老服务满意度≥90%，实现健康养老、尊严养老、幸福养老“”目标。

（二）定位

本方案适用于60周岁及以上老年人，重点覆盖高龄、失能（含失智）、慢性病、残疾、独居

等特殊群体，及存在健康管理需求、生活照料困难、精神慰藉缺失等情况的老年人；不适用于

患有急性传染病、严重精神障碍急性期及需强制医疗干预的人员（按相关医疗规范处置）。秉

持“以人为本-医养融合-安全适配-普惠均等”核心理念，通过整合医疗、养老、社区资源，

提供个性化、多层次健康养老服务，兼顾专业性与便利性。

二、方案内容体系

（一）核心原则

1.医养融合原则：整合医疗卫生与养老服务资源，推动机构协作、服务衔接，实现健康监

测、疾病诊治、康复护理、长期照护一体化服务。

2.安全适配原则：服务内容、设施设备贴合老年人身体机能与行动特点，规避跌倒、误吸、

用药错误等风险，保障服务安全。

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3.普惠可及原则：兼顾不同经济水平老年人需求，优先保障特殊困难群体，推动基本健康养

老服务全覆盖，提升服务可及性。

4.动态适配原则：根据老年人健康状况、生活能力变化及服务反馈，实时调整服务内容与方

式，实现精准化养老支持。

（二）基础评估规范

1.初始基线评估：纳入方案15日内完成综合评估，涵盖三方面：①健康状况评估（基础疾

病、身体机能、认知功能、心理健康等，采用老年人能力评估标准）；②生活需求评估

（生活自理能力、照护需求、居住环境安全等）；③服务意愿评估（养老模式偏好、服务

内容需求、支付能力等），建立个人健康养老档案。

2.分级适配评估：健康自主型（生活完全自理、无重大慢性病）采用基础健康管理方案；功

能衰退型（生活部分自理、患1-2种慢性病）采用强化照护方案；失能失智型（生活完全

不能自理或认知功能障碍）采用专业照护方案；特殊困难型（独居、残疾、低收入等）叠

加专项帮扶措施。

3.动态跟踪评估：健康自主型每6个月复评1次；功能衰退型每3个月复评1次；失能失智

型每月复评1次，特殊情况实时评估，根据评估结果调整服务策略。

（三）核心服务内容

1.分级服务标准

•基础健康管理方案（健康自主型）：①健康监测：每季度开展1次免费体检（含血压、血

糖、血常规等基础项目），每年1次全面健康评估；②健康促进：开展健康科普讲座（饮

食营养、慢病预防、安全防护等），每月1次；推广太极拳、八段锦等适宜运动，组织社

区集体活动，每周1-2次；③咨询服务：提供健康咨询、用药指导服务，开通24小时咨询

热线。

•强化照护方案（功能衰退型）：①医疗服务：家庭医生签约全覆盖，每2个月上门巡诊1

次；慢性病规范管理（用药指导、病情监测、复查提醒）；社区康复护理（肢体康复、伤

口护理等），每周1-2次；②生活照料：提供助餐、助浴、助洁等居家服务，按需定制服

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务频次；③安全保障：居家环境安全评估与改造指导（安装扶手、防滑处理等），每半年

1次。

•专业照护方案（失能失智型）：①医疗护理：对接医养结合机构或医疗机构延伸服务，提

供24小时医疗值守、康复护理、压疮预防等服务；规范用药管理，实行用药核对与监测；

②长期照护：提供全流程生活照料（喂食、穿衣、洗漱等），适配失能失智照护规范；③

心理支持：开展认知训练、情绪疏导服务，每月2-3次，缓解孤独感与认知衰退。

•专项帮扶方案（特殊困难型）：①兜底保障：协助申请养老补贴、医疗救助等政策支持；

②结对帮扶：建立志愿者“-老年人”结对机制，提供定期探视、代购代