2024年医保管理工作制度范例（三篇）.pdfVIP

2024年医保管理工作制度范例

基本医疗保险管理规定及操作规范

一、部门职责与管理

1.统筹部门内各项工作，结合实际运行情况，提出切实可行的意

见与建议，以促进工作的持续优化。

2.全面负责全院医保管理工作，有效协调医保管理中心、参保职

工、医院等各方关系，确保医保患者能够享受畅通无阻的绿色就医通

道。

3.严格遵循医保文件精神，精准把握医保病种范围及用药标准，

保障参保人员获得基本医疗保障与优质服务，同时规范医疗行为，确

保医疗安全及工作流程的有序进行。

4.设立专岗，负责计算机医保局域网的日常管理与维护，确保计

算机硬件、软件及系统的稳定运行，为医保工作的顺利进行提供坚实

的技术支持。

二、基本医疗保险管理规定

1.严格核对就诊患者身份信息，确保身份证件与参保人员本人相

符，病情与诊断相符，所患疾病与所用药品、诊疗项目相匹配，且药

品数量与诊疗项目费用准确无误。

2.办理门诊收费时，一旦发现证件与身份不符，应立即扣留医保

卡，并及时通知医保办处理。

3.强化非医保支付病种的识别能力，对于因斗殴、酗酒、违法犯

罪、自杀、自残及因工负伤、生育、交通事故等非医保支付范围的患

者，使用医保卡就诊时需及时通知医保办。

第1页共9页

4.严格执行医保管理中心制定的特定病种门诊管理规定，依据客

观诊断标准做出准确判断，杜绝降低标准或弄虚作假行为。正确使用

特定病种门诊病历处方，并详细记录相关信息。

5.超出医保范围的用药、治疗需征得参保人员或其家属同意，未

经同意及签订协议者，相关损失与纠纷由医护方自行承担。

6.在医保目录内同类药品选择时，应优先考虑疗效好、价格低的

品种，确保患者获得性价比最优的治疗方案。

7.严格执行医疗质量终结检查制度，确保医疗服务质量与安全。

8.定期维护医保目录通用名信息，新购药品需及时调整医保类型

并上传至医保管理中心。

9.按时与银行进行日终对账，确保结算数据准确无误，并及时上

传至医保中心，以便及时结回统筹基金应支付的住院费用。

10.确保医保网络系统稳定运行，保障数据安全无虞。

三、基本医疗保险就医管理规定

1.接诊医生需仔细询问患者是否为医保病人，并核对持卡人身

份，严禁持他人医疗卡就医行为，并对违规者进行耐心解释。

2.主动向患者介绍医保用药与自费药品范围，优先使用老药、常

用药及甲类药，减轻患者经济负担。

3.坚持医保用药与非医保用药分处方开具原则，杜绝大处方、人

情方等违规行为。

4.对处方用药有疑问的患者，应引导其在医疗保险用药范围明细

表中查询，确保患者明明白白看病、治疗、用药及消费。

第2页共9页

5.对持有《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的患者，需

严格按审批病种对症用药，遵循低水平、广覆盖、保障基本医疗需求

的原则。

6.在使用非医保范围医疗服务前，需征得患者同意，避免增加其

个人负担。

四、计算机系统管理员与门诊刷卡工作人员职责

计算机系统管理员职责：

1.熟悉并管理全院医保网络系统及通讯线路分布，掌握计算机设

备运行状态，及时排除一般故障，对重大故障迅速联系相关部门解决

并记录。

2.负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源及数据库

进行维护管理，并做好病毒预防措施。

3.深入学习医保政策规定，熟练使用应用程序，定期对目录库进

行检查及维护。

4.对新增及有疑问的药品、诊疗项目及时上传处理，由医保管理

中心统一控制。

5.定期上传药品及诊疗项目库至医保管理中心进行核对。

6.对医保工作人员进行安全培训与系统操作指导，确保系统安全

运行。

门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分）：

1.认真核实医保病人IC卡信息，准确输入病人基本信息。

2.严禁私自修改医保比例、药品目录、医疗项目及费用金额等敏

感信息，确保医疗费用录入及结算严格按照医保规定执行。

3.负责核查医保病人身份真实性，防止冒名顶替现象发生。