门诊病历书写格式.pdfVIP

门诊病历书写格式

门诊病历是医生对患者就诊过程的客观记录，也是后续诊疗、随访、

转诊、医保结算和法律证明的重要依据。规范的书写不仅帮助本院多

学科协作，更保障患者的诊治安全、隐私权与知情同意权。本文以通

俗易懂的语言，系统梳理门诊病历的核心要素、书写结构与实际操作

要点，便于在日常临床工作中落地执行。

一、基本原则与适用范围

门诊病历应以“简明、完整、可追溯”为目标，既要包含影响诊疗的

关键信息，又要避免冗长重复。适用于普通门诊、专科门诊和急诊初

诊的随访记录，重点在于对症状、病史、体检与治疗计划的清晰描述，

以及对患者教育与随访安排的落地记录。书写时应遵循依法合规、保

护隐私、真实客观、可检索与可审计的原则，必要时使用ICD-10等编

码体系帮助统一诊断表述。

二、门诊病历的核心要素与结构

为保证信息完整、逻辑清晰，建议按固定的要素顺序逐项填写，但

具体表达可灵活调整，避免机械照抄。以下为常见的结构框架及要点。

基本信息与就诊要点

患者基本信息：姓名、性别、年龄、就诊日期、科室、就诊号、联

系方式等。敏感信息请按规范处理，必要时用＿“____”替代，避免公

开披露。

主诉（或来院目的）：用1-2句话概括患者就诊的主要原因及时间

节点。

现病史与病程要点

现病史应聚焦症状的起始时间、发作性质、病程进展、诱发与缓解

因素、伴随症状、已采取的治疗及反应等。

描述应以时间线为主，避免断章取义；如有既往类似发作，应简要

对比此次情况。

既往史、过敏史与家族史

既往史：既往疾病、手术史、慢性疾病控制情况、近期治疗史等。

过敏史：药物过敏、食物或其他致敏源及具体反应。

家族史：重要的遗传性疾病、慢性病倾向等，若无则可注明“无明

显家族史”。

社会史与生活方式

吸烟、饮酒、职业暴露、生活压力、睡眠、运动等对当前诊疗可能

有影响的因素。

体格检查要点

系统性评估：从头颈、胸腹、神经、皮肤等逐项记录，重点注明异

常所及部位、性质及程度。

正常与异常并列呈现，必要时用分点方式列出并标明等级。

辅助检查与结果要点

实验室检查、影像学结果、心电图等要点摘要；如尚未出结果，可

写“待复检/待阅片”，并标注获取结果的时间。

诊断与鉴别诊断

初步诊断要明确，若存在多重诊断，按重要性排序并给出理由。

如需要排除性诊断，应说明排除逻辑及后续需要的检查。

治疗计划与用药要点

具体治疗措施：药物治疗、非药物治疗、必要的生活方式指导。

处方信息：药物名称、剂量、用法、疗程、禁忌与注意事项，若涉

及处方药应明确转药、停药指征。

随访计划：复诊时间、必要时的监测项目、目标指标等。

隐私、知情同意与患者教育

重要治疗或检验前的知情告知要点，以及患者或家属的同意情况记

录。

对诊疗方案的教育要点、患者理解程度及返诊或紧急情况的指引。

转诊、会诊与随访

如需转诊，注明转诊科室、原因、期望结果及返回时间点。

随访计划的明确性，如需复查、复诊时间、指标达成的评估标准。

记录者信息与审核

医师签名、日期（若使用电子签名应符合医院信息系统的规定）。

如有病历修改，需按版本控制记录变更时间、内容及责任人。

三、门诊病历的书写模板（简化版）

为便于日常落地，以下给出一个简化的笔记模板，内容可按科室特

点微调。请在实际记录时将＿“___”替换为原始信息或必要时按规章处

理。

基本信息

姓名：＿____;性别：＿____;年龄：＿____;就诊日期：＿____;

科室：＿____；就诊号：＿____;

主诉：＿____

现病史

时间、起因、症状特征（性质、部位、辐射、伴随症状）、病程演

变、既往治疗及反应

既往史、过敏史、家族史、社会史

既往史：＿____

过敏史：＿____

家族史：＿____

社会史：＿____

体格检查要点

头颈、胸腹、四肢、神经系统等系统检查结果及体征

辅助检查

实验室、影像、其他检查结果（如待检/已检，结果要点）

诊断与鉴别诊断

初步诊断：＿____