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胸科手术术后乳糜胸综合治疗2015.5

乳糜胸定义乳糜样的淋巴液在胸膜腔内积聚，称之为乳糜胸其主要是由于胸导管或其分支破损，乳糜液溢漏至胸膜腔所致。

发病原因一先天性产伤或胸导管闭锁多见于新生儿二创伤性(医源性，非医源性，自发性）（1）外伤性胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损

(2)肿瘤性：胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂(3)其他原因:如感染、丝虫病，极少数肝硬化门静脉高压病例，因血栓或其他原因，引起的胸导管阻塞,目前较少见

淋巴导管10%组织液---毛细淋巴管---淋巴管（淋巴结介入）---淋巴干---淋巴导管---静脉淋巴干最终汇合成两条最粗大的淋巴导管即胸导管和右淋巴导管，分别注入左、右静脉角。导管毛细淋巴管

人体摄入脂肪的60%-70%，由黏膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜池。肠源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色，它们经胸导管注入体循环。

淋巴液搜集范围胸导管：下半身左侧上半身全身3/4区域的淋巴右淋巴管：右侧上半身全身1/4区域的淋巴

胸导管解剖胸导管人体最大的淋巴管，全长约30-40cm，胸导管通过6条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和头颈左半部的淋巴占全身淋巴的3/4

胸导管解剖起始乳糜池位置第1腰椎前方组成左右腰干和肠干行程膈主动脉裂孔胸腔食管后方第5胸椎高度斜向左侧颈根部注入左静脉角

胸导管解剖胸导管行至颈根部超越锁骨以上3-5cm即转向左侧,形成一个凸向上的弓,越过左锁骨下动静脉注入左静脉角右淋巴管注入右静脉角

淋巴流入血液循环系统的生理意义①回收蛋白质组织间液中的蛋白质分子不能通过毛细血管壁进入血液，但比较容易透过毛细淋巴管壁而形成淋巴的组成部分②运输脂肪和其他营养物质由肠道吸收的脂肪60％～70％是由小肠绒毛的毛细淋巴管吸收③调节血浆和组织间液的液体平衡每天生成的淋巴液约2～4升回到静脉④淋巴流动还可以清除因受伤出血而进入组织的红细胞和侵入机体的细菌，对动物机体起着防御作用

乳糜胸治疗1.治疗原发病：例如淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸导管淋巴管炎2.低脂饮食或禁食3.静脉补充脂肪乳、白蛋白等4.胸腔穿刺抽液或行胸腔闭式引流5.经内科治疗无效者可行手术治疗

胸科术后乳糜胸的危害1.胸腔积液影响呼吸循环2.大量营养丢失导致营养不良3.免疫球蛋白、白细胞等丢失导致免疫力降低4.费用

术后乳糜胸产生原因早中期食管癌的治疗目前仍主张以手术切除为主，但食管癌手术风险颇大，术后并发症发生率高。乳糜胸即是其术后严重并发症之一，发生率约0.14%-4%.其发生原因如下：（1）术中清扫淋巴结较彻底，游离胸导管附近纵隔胸膜时锐性游离过多，结扎太少，导致胸导管侧支和小淋巴管损伤（2）食管肿瘤较大、外侵明显尤其向脊柱侧侵润者，或者是食管中段和上段癌，手术中游离食管时容易损伤胸导管而引起乳糜胸

（3）胸导管解剖变异多，17%的人胸导管在下胸部有2条分支，5%的人保持2条胸导管，即使手术中远离胸导管走行的操作亦有可能损伤其分支导致乳糜胸（4）胸腔镜手术中能量平台运用不合理，术中过多运用电钩等锐性分离，或超声刀等易对能量平台的热损伤（5）肿瘤术前放疗，肿瘤术前放疗使局部组织水肿、质脆，食管与周围组织粘连，胸导管被累及，术中容易损伤胸导管而引起乳糜胸（6）术中对胸导管的解剖关系不清，手术过程中粗暴、盲目操作，以及术中已出现胸导管损伤、乳糜外漏，但未能及时处理

奇静脉弓水平以上(上纵膈及颈部),胸导管毗邻胸上段食管,紧贴胸椎前从食管后方斜行跨过椎体前方走向食管左侧壁,故游离奇静脉弓后方及以上部分需注意避免胸导管损伤腹部在分离食管后方的膈肌脚时注意避免损伤乳糜池及胸导管起始部,尤其贲门胃左淋巴结明显肿大,清扫时更应小心

肺癌术后并发乳糜胸较少见，文献报道0.1%~1.5%，其术后乳糜胸发生多与系统性淋巴结清扫致胸导管损伤相关，多篇研究均指出予以采样式淋巴结清扫术后乳糜胸发生率明显低于前者

术后乳糜胸诊断乳糜液主要来源于肠道，正常乳糜液的成分包括脂肪、蛋白、糖、电解质、淋巴细胞，抗凝血酶球蛋白、凝血酶原、纤维蛋白原，其中所含的脂肪使乳液有典型的症状，即呈“牛乳”状。禁食的情况下胸导管的淋巴液是清亮