肺炎治疗期间的护理个案.docVIP

重症社区获得性肺炎合并呼吸衰竭患者治疗期间的护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：发热伴咳嗽、咳痰5天，呼吸困难2天。

既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入噻托溴铵粉雾剂；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片，血压控制尚可。

入院诊断：重症社区获得性肺炎（CAP）、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压病3级（很高危）。

二、治疗经过与护理评估

（一）治疗经过

患者入院后立即给予无创机械通气（BiPAP模式，IPAP18cmH?O，EPAP6cmH?O）改善氧合；经验性应用哌拉西林钠他唑巴坦钠（4.5gq8h）联合莫西沙星（0.4gqd）抗感染；同时予氨溴索祛痰、甲泼尼龙抗炎、多索茶碱平喘及营养支持治疗。入院第3天，痰培养回报为肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性），根据药敏结果调整抗生素为美罗培南（1gq8h）。入院第7天，患者呼吸困难缓解，成功脱离无创通气，改为鼻导管吸氧（2L/min）。入院第14天，复查胸部CT提示炎症明显吸收，患者好转出院。

（二）护理评估

生理评估

生命体征：入院时T39.2℃，P118次/分，R32次/分，BP156/92mmHg，SpO?82%（鼻导管吸氧5L/min）。

症状体征：神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，双肺可闻及大量湿啰音及哮鸣音，咳嗽频繁，咳黄色脓痰，不易咳出。

实验室检查：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，C反应蛋白215mg/L，降钙素原12.5ng/ml；血气分析（FiO?0.4）：pH7.31，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??30mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭合并呼吸性酸中毒。

心理社会评估

患者因病情重、治疗费用高，出现焦虑、恐惧情绪，担心预后；家属对疾病认知不足，存在紧张和无助感。

护理问题

气体交换受损：与肺部感染、气道痉挛有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

体温过高：与肺部感染有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

知识缺乏：与对疾病治疗及康复知识不了解有关。

三、护理措施与实施

（一）呼吸功能支持护理

无创机械通气护理

模式与参数调节：根据患者血气分析结果及耐受情况，动态调整BiPAP参数。初始设置IPAP16cmH?O、EPAP4cmH?O，逐渐上调至患者能耐受的最高水平（IPAP≤25cmH?O，EPAP≤10cmH?O），以保证有效通气。

面罩管理：选择合适型号的鼻面罩，确保面罩与面部贴合紧密，避免漏气；每日清洁面罩及头带，防止皮肤压伤，必要时在鼻梁、颧骨等受压部位贴水胶体敷料保护。

病情监测：密切观察患者意识、呼吸频率、节律及SpO?变化，每2小时记录1次血气分析。若患者出现烦躁不安、SpO?持续下降，及时报告医生调整治疗方案。

气道湿化：使用加温湿化器，保持气道温度32～35℃，湿度100%，防止气道干燥及痰液结痂。

氧疗护理

无创通气期间，保持氧流量5～8L/min，维持FiO?0.4～0.5；撤机后改为鼻导管吸氧，根据SpO?调整氧流量，维持SpO?≥90%。

每日更换鼻导管及湿化瓶，防止感染；观察鼻黏膜情况，避免干燥、损伤。

（二）呼吸道管理

有效排痰

体位引流：根据胸部CT提示的炎症部位（右肺中叶），每日予头低足高位（床尾抬高30°）引流2次，每次15～20分钟，引流前予氨溴索雾化吸入，引流时轻拍患者背部（由下向上、由外向内）促进痰液松动。

机械辅助排痰：使用振动排痰仪，选择合适的频率（20～30Hz）和时间（10～15分钟/次），每日2次，排痰后指导患者有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2～3次）。

吸痰护理：当患者出现痰鸣音明显、SpO?下降时，及时予无菌吸痰管负压吸引（压力150～200mmHg），吸痰时间≤15秒/次，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。

雾化吸入护理

每日予氨溴索（30mg）联合布地奈德（2mg）雾化吸入3次，每次15～20分钟。雾化时指导患者用口深吸气、鼻呼气，使药物充分到达下呼吸道；雾化后协助患者漱口，防止口腔真菌感染。

（三）体温管理

降温措施：当患者体温＞38.5℃时，予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处）或冰袋冷敷额头，避免使用酒精擦浴（因患者缺氧，酒精易引起血管扩张导致脑缺氧）。若物理降温效果不佳，遵医嘱予布洛芬混悬液（15ml）口服，用药后30分钟复测体温。

液体补充：鼓励患者多饮水（每日1500～2000ml），必要时予静脉补液，维持水电解质平衡。

皮肤护理：及时更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤清洁干燥，防止受凉。

（四）用药护理

抗生素使用

美罗培南需现配现用，输注时间＞30分钟，避免与其他药物混合输注；观察