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肱骨大小结节骨折护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

职业：退休工人

入院时间：2025年3月15日

主诉：跌倒后右肩部疼痛、活动受限4小时

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

入院诊断：右侧肱骨大小结节骨折（Neer分型Ⅱ型）

二、病情概述

（一）受伤机制

患者于2025年3月15日上午在家中拖地时不慎滑倒，右手撑地后右肩部撞击地面，当即出现右肩部剧烈疼痛，伴肩关节活动完全受限，无法抬举或旋转右臂，遂由家属送至我院急诊。

（二）辅助检查

X线检查（右肩关节正侧位）：右侧肱骨大小结节处可见骨质连续性中断，骨折块分离移位约3mm，肩关节间隙正常，未见肩关节脱位。

CT检查（三维重建）：进一步明确肱骨大结节骨折块向外侧移位，小结节骨折块向内侧轻度移位，骨折线未累及肱骨头关节面。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能及电解质均未见明显异常；血压135/85mmHg，心率78次/分，生命体征平稳。

（三）治疗方案

经骨科团队评估，患者骨折移位程度较轻，无神经血管损伤，选择保守治疗：

右肩关节悬吊制动（使用三角巾将右上肢悬吊于胸前，保持肘关节屈曲90°）；

药物治疗：口服塞来昔布胶囊（200mgbid）镇痛，碳酸钙D3片（600mgqd）+骨化三醇胶丸（0.25μgqd）促进骨愈合；

伤后第2周、第4周、第8周复查X线，根据骨折愈合情况调整制动方案，逐步开展功能锻炼。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：采用NRS疼痛数字评分法评估，患者入院时疼痛评分为7分（“疼痛明显，影响睡眠”），制动后疼痛稍缓解，评分为5分。疼痛主要集中在右肩部外侧及前方，活动或触碰时加重。

肢体功能：右肩关节主动活动完全受限，被动活动时疼痛加剧；右上肢末梢血运良好（桡动脉搏动可触及，手指皮温正常、颜色红润），感觉正常（未出现麻木、刺痛），手指可轻微屈伸。

生活自理能力：Barthel指数评分55分（“中度依赖”），无法独立完成穿衣、洗漱、进食（需用左手辅助）、如厕等日常活动。

（二）心理评估

患者因突发骨折导致生活无法自理，担心“以后胳膊抬不起来”，出现焦虑情绪，表现为频繁询问病情、对治疗效果持怀疑态度，夜间入睡困难。

（三）社会评估

患者与老伴同住，子女均在外地工作，主要由老伴照顾。家庭经济状况良好，能承担治疗费用，但缺乏骨折康复的相关知识。

四、护理问题

基于护理评估，梳理主要护理问题如下：

急性疼痛：与肱骨大小结节骨折、软组织损伤有关。

躯体活动障碍：与骨折制动、疼痛限制活动有关。

焦虑：与担心骨折愈合及肢体功能恢复有关。

知识缺乏：缺乏肱骨骨折保守治疗的护理要点、康复锻炼方法及并发症预防知识。

潜在并发症：肩关节僵硬、肌肉萎缩、压疮（长期卧床或制动可能导致）、坠积性肺炎（老年患者活动减少易发生）。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位管理：指导患者保持舒适体位，避免压迫右肩部。卧床时可在右肩下垫薄枕（高度约5cm），维持肩关节轻度外展（15°~30°），减轻骨折端对周围组织的刺激；坐位时保持上身直立，三角巾悬吊松紧适宜（以能伸入1指为宜），避免过紧影响血运或过松导致骨折移位。

药物镇痛：严格遵医嘱按时发放镇痛药物，观察用药后疼痛缓解情况（如NRS评分是否下降）及不良反应（如胃肠道不适、头晕）。若患者疼痛无明显缓解，及时报告医生调整用药方案（如更换为曲马多缓释片）。

非药物镇痛：

冷敷：伤后48小时内，指导家属用冰袋（外包毛巾）冷敷右肩部，每次15~20分钟，每日3~4次，减少局部出血、肿胀，缓解疼痛。

注意力转移：鼓励患者听轻音乐、看报纸或与家属聊天，分散对疼痛的注意力。

放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒），每日2次，每次10分钟，缓解肌肉紧张导致的疼痛加剧。

（二）肢体功能维护与康复锻炼

根据骨折愈合的“炎症期-修复期-重塑期”规律，分阶段制定康复锻炼计划，强调“早期制动、中期微动、后期主动”的原则：

阶段

时间范围

锻炼内容

注意事项

制动期

伤后0~2周

1.手指屈伸训练：用力握拳→放松，每次10下，每日5~6次；

2.腕关节活动：缓慢屈伸、旋转腕关节，每次5分钟，每日3次。

禁止肩关节主动或被动活动，避免骨折移位；锻炼时保持三角巾悬吊在位。

微动期

伤后2~4周

1.肘关节屈伸训练：缓慢屈肘（尽量贴近胸部）→伸肘，每次10下，每日3次；

2.肩部肌肉等长收缩：上臂肌肉绷紧→放松，每次5秒，每日100次。

复查X线确认骨折无移位后开始；避免过度用力，以“无明显疼痛”为度。

主动期

伤后4~8周

1.钟摆运动：身体前倾，健侧手支撑桌面，患肢自然下垂，做前后、左右摆动，幅度