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腭裂患者术后护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：李明（化名）

性别：男

年龄：3岁

住院号：20251201001

床号：五官科3床

诊断：先天性腭裂（Ⅱ度）

手术日期：2025年12月15日

查房日期：2025年12月20日

查房主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：责任护士小王、实习护士小陈、值班医生李医生

二、病情回顾

患者因“发现口腔上腭裂开3年”入院，入院后完善相关检查，排除手术禁忌，于12月15日在全麻下行“腭裂修复术”。术后返回病房，给予一级护理，禁食水6小时后改流质饮食，持续心电监护、吸氧，口腔护理每日2次，遵医嘱予抗生素预防感染、止血药物对症治疗。术后第1天患者生命体征平稳，无明显出血及呼吸困难；术后第3天口腔黏膜轻度水肿，进食时哭闹；术后第5天（今日）口腔伤口愈合良好，水肿消退，可自行进食流质。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：口腔内腭部伤口对合整齐，无渗血、渗液，缝线在位，周围黏膜轻度充血，无红肿及脓性分泌物。

饮食情况：术后6小时开始喂温凉流质（如牛奶、米汤），现可自行用奶瓶进食，每日进食5-6次，每次约150ml，无呕吐、呛咳。

疼痛评估：采用FLACC行为疼痛评估量表（Face,Legs,Activity,Cry,Cons