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《医疗服务真实世界医保综合价值评价管理指南(试行)》

第一章总则

为贯彻落实国家深化医药卫生体制改革决策部署，健全医保支付机制，提升医疗服务质量与医保基金使用效能，促进医疗资源合理配置，结合真实世界数据（RealWorldData,RWD）的应用特点，制定本指南。本指南以“以人民健康为中心”为根本导向，围绕医疗服务的临床价值、经济价值、患者价值与社会价值，构建科学、系统、动态的医保综合价值评价体系，为医保部门、医疗机构、参保人员及相关主体提供操作依据，推动形成“价值导向、数据支撑、多方协同”的医保管理新格局。

本指南适用于全国范围内基本医疗保险（含职工医保、城乡居民医保）覆盖的住院、门诊、慢性病管理、康复护理等医疗服务场景的综合价值评价。评价对象包括提供医疗服务的定点医疗机构（含基层医疗卫生机构）、参与服务的医务人员及相关医疗技术、药品、耗材等应用场景。

第二章基本原则

第一条科学性原则

以循证医学为基础，结合真实世界数据的客观性与全面性，运用统计学方法与卫生经济学模型，确保评价指标设计严谨、数据来源可靠、分析过程规范。指标体系需覆盖医疗服务全周期，兼顾短期效果与长期影响，避免单一维度评价的局限性。

第二条客观性原则

评价过程严格遵循数据驱动逻辑，减少主观干预。数据采集需涵盖医保结算系统、医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR