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医疗核心制度不良事件上报制度

医疗不良事件是指在医疗活动中，因诊疗行为、环

境设备、管理流程等因素导致的非计划性、未预期或通

常不希望发生的事件，包括但不限于对患者造成伤害、

潜在伤害或未造成伤害但存在安全隐患的事件。本制度

旨在通过规范上报流程、强化风险管控、推动系统改进，

最大限度降低医疗风险，保障患者和医务人员安全。

一、事件分类与分级标准

（一）按事件性质与后果严重程度，分为四级：

1.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或非

疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失的事件。例如：

手术患者术中大出血致心跳骤停未恢复；新生儿误抱导

致永久性分离；高浓度氯化钾直接静脉推注致患者死亡

等。

2.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程

中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害，

需额外的检查、治疗或延长住院时间，但未造成永久性

功能丧失。例如：术后切口感染需二次清创；输血反应

导致发热伴皮疹需抗过敏治疗；药物过敏致喉头水肿需

气管插管等。

3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错

误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻

微后果但不需任何处理可完全康复。例如：护士误将A

患者的口服药发放给B患者，但B患者无禁