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家校心理联络记录本

在孩子成长的过程中，学校与家庭的沟通是关键的一环。家校心理

联络记录本，是记录、整理与回溯孩子在校园内外心理变化及相关干

预措施的工具，旨在帮助教师、家长和学校心理健康工作者形成共识、

统一口径、提升干预效果。它不是单纯的笔记本，而是一份以学生利

益为核心、可操作、可追踪的沟通与行动档案。

使用原则与底线

隐私优先，信息仅在授权人员范围内流转。记录内容应以客观事实

为基础，尽量避免推断学生的内在动机、家庭背景的隐秘细节等敏感

信息。涉及敏感信息时，用＿“____”等占位符处理。

记录以时间线为主线，按事件发生顺序整理，便于回顾干预前后状

态的变化和效果。

语言要清晰、中性、可操作。避免带有评判性的语言，减少情绪色

彩，便于多方理解与执行。

使用目的明确，围绕帮助学生适应校园生活、缓解心理困扰、提升

社交与学习能力展开，杜绝与教育目标无关的记录。

角色定位与使用对象

学生本人：记录自我感受、自我反馈与自我调节的尝试，培养自我

观察能力。

家长：提供家庭环境、日常行为线索、在家配合的策略与反馈。

班主任/任课教师：日常观察、学习与行为表现的第一手资料，提

出在校层面的干预与支持。

学校心理咨询师/专职辅导员：负责专业评估、制定干预计划、监

督执行效果、协调各方资源。

其他相关人员：如体育教师、班级干部等，可以在权限范围内提供

协助信息。

记录内容的基本结构（日常可用的简化版模板）

基本信息

学生姓名：＿____

班级/年级：＿____

记录日期：＿____

记录人：＿____

事件描述（事实为主，避免主观评价）

发生地点与情境：＿____

观察到的行为或情绪信号：＿____

相关背景因素（如考试、家庭事件、社交冲突等，但仅描述可知事

实）：＿____

情感与身心反应

学生自评/他评的情绪水平：如焦虑、沮丧、兴奋等，描述程度或

变动趋势：＿____

身体化表现（如睡眠、食欲、精力等变化）：＿____

已采取的干预与措施

校内措施：如调整作业量、分层辅导、情绪管理练习、小组活动等：

＿____

家庭协作：家长沟通要点、在家配合的策略与反馈：＿____

学校资源对接：心理咨询、辅导课程、同伴支持等：＿____

后续计划与评估

下一步目标（短期/中期）：＿____

评估方式与时间点：＿____

责任人与时间节点：＿____

签名与审核

第一时间记录者签名：＿____

复核人（如需）签名：＿____

日常使用的要点

每次沟通后，尽量在24小时内完成记录，确保信息新鲜、要点完

整。

对同一事件形成连续记录，避免断章取义或重复收集相似信息，便

于判断干预效果。

记录要点化，尽量把“现象影响应对”三步式清晰呈现，便于后续分

析与方案迭代。

结合观察数据进行初步分析，如情绪波动是否随日常事件、考试周

期、家庭因素而变化，帮助后续制定针对性干预。

保持家校一致性，家长和教师对同一事件的记述应互相印证与补充，

必要时由学校心理工作者进行协调性总结。

数据化表达与可操作性

将情绪及行为变化，尽量用可量化的描述，如“情绪波动幅度从中

等提升至轻度，持续3天”；“作业完成率提升至80%及以上”。

转换为现象描述的语言，避免主观定性评价孩子“很难受”，改写成

孩子在“某时段表现出焦虑信号，影响专注与完成任务的稳定性”。

使用简单的指标来追踪干预效果：情绪指数、专注时长、作业完成

量、社交互动次数等，确保每千字内有3-5个数据锚点，便于报告和评

估。

对敏感数据，采取最小披露原则，只有必要信息才进入记录，必要

时使用占位符。

保密与安全的底线

记录本的保存与使用，遵循学校关于个人信息保护的规定，限定访

问权限，避免无关人员接触。

未经授权，不得将记录内容公开、分享给外部机构或媒体。

资料的保存期限、备份与销毁，应有明确规定，风险时应急处置流

程要清晰可执行。

情感与语言调适

不同场景采用不同语气。日常记录保持中性、客