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腹直肌纤维瘤手术后护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：患者女性，45岁，因“发现腹部包块1年，近期增大伴隐痛1月”入院。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

主诉：腹部包块1年，增大伴隐痛1月。

现病史：患者1年前无意中发现下腹部有一约鸡蛋大小的无痛性包块，质地较硬，边界尚清，活动度可，未予重视。近1月来，自觉包块明显增大，约拳头大小，偶有隐痛不适，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，遂来我院就诊。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。下腹部可触及一约8cm×6cm大小的包块，质地硬，边界清，活动度尚可，无明显压痛，表面皮肤无红肿、破溃。

辅助检查：腹部超声提示下腹部肌层内见一低回声结节，大小约7.5cm×5.8cm，边界清，形态规则，内部回声均匀，考虑为腹壁肌层肿瘤，性质待定。腹部CT平扫+增强示腹直肌内见一类圆形软组织肿块，大小约7.2cm×5.5cm，边界清晰，密度均匀，增强扫描后轻度强化，考虑为良性肿瘤可能性大，不排除恶性可能。肿瘤标志物检查（CA125、CA199、CEA、AFP）均在正常范围内。

诊断：腹直肌纤维瘤。

治疗方案：完善术前相关检查，排除手术禁忌证后，于入院后第3天在全麻下行“腹直肌纤维瘤切除术”。术中见肿瘤位于腹直肌内，大小约8cm×7cm×6cm，与周围组织界限尚清，完整切除肿瘤，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口情况：腹部切口长约10cm，敷料清洁干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤无红肿、皮下淤血。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉切口疼痛评分为6分，呈持续性胀痛，活动时加重。

引流情况：腹腔引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。

胃肠功能：术后禁食水，胃肠蠕动未恢复，无肛门排气、排便。

营养状况：患者术前营养状况良好，术后禁食期间给予静脉营养支持。

活动能力：患者术后卧床休息，四肢活动自如，但因切口疼痛，翻身、起床等活动受限。

（二）心理评估

患者术后因切口疼痛、担心手术效果及疾病预后，表现出焦虑、紧张情绪，对术后恢复存在一定的担忧。

（三）社会支持评估

患者家属陪伴左右，对患者关心体贴，能积极配合医护人员进行护理工作。

三、术后护理诊断与护理目标

（一）护理诊断

疼痛：与手术切口有关。

有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关。

潜在并发症：切口裂开、出血、肠粘连等。

（二）护理目标

患者术后疼痛减轻或消失，NRS评分≤3分。

患者术后未发生感染，切口愈合良好，引流管拔除后无异常。

患者及家属掌握术后康复及自我护理知识。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

患者术后未发生切口裂开、出血、肠粘连等并发症。

四、术后护理措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：术后每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解情况。

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次，或肌肉注射盐酸哌替啶注射液50mg，必要时使用。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

非药物止痛：

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，可减轻腹部张力，缓解疼痛。

鼓励患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，减轻疼痛。

保持病房安静、整洁，减少不良刺激。

（二）预防感染护理

切口护理：

保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液、红肿等情况。如敷料潮湿或污染，及时更换。

术后第2天换药，观察切口愈合情况，用碘伏消毒切口周围皮肤，更换无菌敷料。

指导患者避免搔抓切口，防止切口感染。

引流管护理：

妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落。

保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。术后第1天引流液为淡红色血性液体，量约100ml；术后第2天引流液量约50ml，颜色变淡；术后第3天引流液量约20ml，遵医嘱拔除引流管。

引流管拔除后，观察穿刺部位有无渗液、红肿等情况，用无菌敷料覆盖24小时。

抗生素应用：遵医嘱给予患者静脉滴注头孢呋辛钠注射液1.5g，每8小时1次，预防感染。用药期间观察患者有无过敏反应。

基础护理：

保持患者皮肤清洁，协助患者翻身、擦浴，防止压疮发生。

指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。

（三）知识宣教

术后康复知识：

告知患者术后早期活动的重要性，指导患者术后第1天在床上进行翻身、四肢活动；术后第2天可下床在床边活动；术后第3天可逐渐增加活动量，但避免剧烈运动。