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颅脑外伤患者的护理个案

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

婚姻状况：已婚

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：高处坠落致头部外伤伴意识障碍2小时。

现病史：患者于2小时前在工地施工时不慎从约5米高处坠落，头部着地，当即出现意识模糊，呼之不应，伴鼻腔、外耳道出血，无抽搐、呕吐。工友立即拨打急救电话，急诊行头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜外血肿（量约30ml），右侧颞骨骨折，蛛网膜下腔出血。急诊以“重型颅脑损伤”收入神经外科ICU。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

个人史：吸烟史20年，每日约20支，偶饮酒。

家族史：无特殊遗传病史。

二、护理评估

（一）入院时评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压160/95mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：GCS评分6分（睁眼反应1分，语言反应2分，运动反应3分），呈浅昏迷状态，刺痛睁眼，不能言语，刺痛肢体回缩。

神经系统体征：双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约4mm，左侧约2.5mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力3级，肌张力增高。病理征未引出。

专科体征：头部右侧颞顶部可见约5cm头皮裂伤，已行加压包扎，渗血明显。鼻腔、外耳道可见淡血性液体流出，考虑脑脊液漏。颈部抵抗感明显。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5