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胃修补术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月18日15:00

地点：外科二病区护士站及3床病房

主持人：护士长李XX

参加人员：责任护士张XX、轮转护士王XX、实习护士刘XX、值班医生赵XX

查房对象：3床患者陈XX，男，56岁

查房主题：胃穿孔修补术后并发症预防与康复护理

二、病例汇报（责任护士张XX）

（一）患者基本情况

患者因“突发上腹部剧痛8小时”入院，既往有胃溃疡病史5年，未规律服药。入院时查体：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg；全腹压痛、反跳痛明显，腹肌紧张呈“板状腹”，肠鸣音消失。腹部CT示：腹腔游离气体，胃前壁穿孔（直径约0.8cm）。急诊行腹腔镜下胃穿孔修补术+腹腔引流术，术后转入病房。

（二）术后病情（截至查房时）

生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。

伤口情况：腹部穿刺孔敷料干燥，无渗血渗液；腹腔引流管通畅，引流液为淡血性（约150ml/24h）。

饮食与活动：术后禁食禁饮，胃肠减压引流通畅（胃液约200ml/24h）；卧床休息，可在床上轻微翻身。

实验室指标：白细胞计数12.5×10?/L（偏高），血红蛋白110g/L，电解质正常。

现存护理问题：

疼痛：与手术创伤、腹腔炎症有关；

有感染的风险：与手术切口、腹腔引流有关；

体液不足：与禁食、胃肠减压有关；

知识缺乏：缺乏术后康复及饮食注意事项的知识。

三、床边查体（主持人带领团队进行）

生命体征复核：体温37.7℃，脉搏90次/分，血压112/72mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

腹部检查：

视诊：腹部平坦，穿刺孔敷料清洁；

触诊：上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张；

叩诊：鼓音（胃肠减压后），移动性浊音阴性；

听诊：肠鸣音弱（约2次/分）。

引流管检查：腹腔引流管固定妥善，引流液颜色较前变淡；胃肠减压管通畅，胃液呈淡黄色。

患者主观感受：“伤口有点疼，能忍受，就是肚子胀，想喝水。”

四、护理问题分析与措施讨论

（一）疼痛管理

现状：患者术后VAS评分4分（中度疼痛），影响休息。

讨论重点：如何平衡镇痛效果与胃肠功能恢复？

责任护士建议：遵医嘱予静脉镇痛泵（舒芬太尼）持续输注，每4小时评估疼痛评分；同时指导患者翻身时用手按压伤口，减少牵拉痛。

护士长补充：避免使用非甾体类抗炎药（如布洛芬），因其可能刺激胃黏膜，加重溃疡风险；可配合腹部热敷（温度≤50℃）缓解腹胀性疼痛，但需避开穿刺孔。

值班医生补充：若疼痛评分＞5分，可临时加用曲马多肌注，同时观察有无恶心、呕吐等不良反应。

统一措施：

持续镇痛泵输注，每4小时评估VAS评分并记录；

指导患者采用“慢呼吸+伤口按压”的放松技巧；

必要时遵医嘱追加镇痛药物，观察药物副作用。

（二）感染预防

现状：患者白细胞偏高，体温轻度升高（吸收热可能），但需警惕切口感染或腹腔残余感染。

讨论重点：如何早期识别感染征象？

轮转护士提问：腹腔引流液什么变化提示感染？

责任护士解答：若引流液由淡血性转为黄绿色、浑浊，或出现臭味，同时体温＞38.5℃、白细胞持续升高，需警惕腹腔感染；切口感染则表现为红、肿、热、痛或渗液。

护士长强调：

严格无菌操作：更换引流袋时戴无菌手套，引流管末端不可高于引流袋出口；

切口护理：每日用碘伏消毒穿刺孔，保持敷料干燥；

体温监测：每6小时测体温1次，若＞38.5℃及时报告医生。

统一措施：

严格执行无菌操作，每日更换引流袋；

观察引流液性状、量及切口情况，做好记录；

遵医嘱予头孢呋辛钠静脉滴注（术前已使用），疗程3天；

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。

（三）体液平衡维护

现状：患者禁食禁饮，胃肠减压每日引流量约200ml，需补充足够液体及电解质。

讨论重点：如何计算补液量？

责任护士汇报：今日补液计划为1500ml晶体液（生理盐水+葡萄糖）+500ml胶体液（羟乙基淀粉），并补充氯化钾3g（根据尿量调整）。

护士长提醒：需记录24小时出入量，包括胃肠减压量、引流液量、尿量及呕吐量；若尿量＜30ml/h，需及时报告医生调整补液速度。

实习护士提问：患者口渴怎么办？

责任护士解答：可用棉签蘸水湿润口唇，或含一小块冰（需医生评估胃肠减压效果后），避免饮水刺激胃黏膜。

统一措施：

准确记录24小时出入量，维持尿量＞30ml/h；

遵医嘱补充液体及电解质，监测血生化指标；

口唇干燥时用生理盐水棉签湿润，禁止饮水。

（四）胃肠功能恢复

现状：患者肠鸣音弱（2次/分），腹胀明显，胃肠减压未拔除。

讨论重点：如何促进胃肠蠕动恢复？

值班医生建议：术后24小时可在床上活动四肢，术后48小时若生命体征平稳，可协助下床站立（5-10分钟/次），促进胃肠蠕动。

护士长补充：避免早期使用促胃肠动力药