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肠镜息肉术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月27日10:00

地点：消化内科病房3床

主持人：李护士长

参加人员：责任护士张护士、实习护士王护士、值班医生刘医生

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：58岁

床号：3床

住院号：202512003

诊断：结肠多发息肉（EMR术后）

二、责任护士汇报病情

（一）患者基本情况

患者因“反复腹痛、便血1月”入院，既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。入院后完善相关检查，肠镜示距肛门20cm、30cm处各见一枚直径约0.8cm、1.2cm的带蒂息肉，病理提示管状腺瘤（低级别上皮内瘤变）。于昨日（12月26日）在全麻下行内镜下黏膜切除术（EMR），术后安返病房，目前禁食水，卧床休息。

（二）术后病情观察

生命体征：术后持续心电监护，血压波动在120-135/75-85mmHg，心率65-75次/分，血氧饱和度98%-100%，体温36.5-36.8℃，生命体征平稳。

症状观察：患者诉下腹部轻微胀痛，无剧烈腹痛、恶心呕吐，无便血、黑便，无头晕、心慌等不适。

体征检查：腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音3-4次/分，正常范围。

实验室及辅助检查：术后急查血常规示血红蛋白130g/L，白细胞6.5×10?/L，血小板200×10?/L；血淀粉酶正常；大便潜血试验阴性。

（三）护理措施落实情况

体位护理：术后去枕平卧6小时，后改为半卧位，指导患者床上翻身，避免剧烈活动。

饮食护理：严格禁食水，告知患者禁食目的是减少肠道蠕动，避免创面出血或穿孔。

管道护理：留置静脉通路1条，输注生理盐水500ml+维生素C2g，确保输液通畅，无外渗。

心理护理：患者因担心术后恢复及息肉复发，存在轻度焦虑。责任护士耐心解释术后注意事项，告知息肉为良性病变，术后定期复查即可，缓解其紧张情绪。

健康教育：已向患者及家属讲解术后活动、饮食、用药等注意事项，强调避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的行为。

三、讨论与分析

（一）术后潜在风险评估

出血：EMR术后最常见并发症，多发生在术后24-48小时内。患者息肉较大（直径1.2cm）且带蒂，创面相对较大，需重点观察有无便血、黑便，监测血红蛋白变化。

穿孔：较少见但严重的并发症，表现为剧烈腹痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失。患者目前无相关症状，但需持续关注。

感染：术后肠道菌群易移位，若患者出现发热、腹痛加重，需警惕腹腔感染或肠道感染。

肠道功能紊乱：术后禁食、卧床可能导致便秘，排便用力时易诱发创面出血。

（二）护理重点及措施调整

加强病情监测：

每2小时监测生命体征，重点观察血压、心率变化，若血压下降、心率加快，提示可能存在出血。

观察患者排便情况，指导其每次排便后查看大便颜色，若出现暗红色或鲜红色血便，立即报告医生。

术后24小时复查血常规，对比血红蛋白变化，评估有无隐性出血。

饮食过渡计划：

术后24小时若患者无腹痛、便血，可试饮少量温水（50-100ml）。

术后48小时如无不适，可进食米汤、藕粉等流质饮食，避免牛奶、豆浆等产气食物。

术后72小时过渡至半流质饮食（如粥、烂面条），逐渐恢复正常饮食，忌辛辣、油腻、粗纤维食物。

活动指导：

术后24小时内卧床休息，可在床上缓慢翻身，避免坐起或站立。

术后48小时可床边活动，逐渐增加活动量，但1周内避免剧烈运动、提重物等。

指导患者正确咳嗽、咳痰，必要时使用镇咳药，避免腹压骤增。

用药护理：

遵医嘱使用止血药物（如蛇毒血凝酶），观察有无药物不良反应。

患者高血压病史，术后继续服用硝苯地平控释片，监测血压变化，避免血压过高增加出血风险。

（三）医生补充意见

值班医生刘医生指出：患者息肉病理为低级别上皮内瘤变，属于癌前病变，术后需定期复查肠镜（建议1年后复查）。目前患者生命体征平稳，无并发症迹象，可继续当前治疗方案，明日（术后第2天）可尝试少量饮水，若无不适，逐渐过渡饮食。同时，需告知患者术后1个月内避免服用阿司匹林、华法林等抗凝药物，以免增加出血风险。

四、护理问题及护理计划

（一）现存护理问题

疼痛：与手术创面刺激有关。

护理目标：患者疼痛评分≤3分（NRS评分）。

护理措施：

评估疼痛程度，指导患者深呼吸、听音乐等分散注意力。

必要时遵医嘱使用解痉止痛药物（如间苯三酚）。

焦虑：与担心术后恢复及疾病预后有关。

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗。

护理措施：

耐心解答患者疑问，介绍成功案例，增强其信心。

鼓励家属陪伴，给予情感支持。

（二）潜在护理问题

有出血的风险：与手术创面未愈合有关。

护理措施：

密切观察生命体征及大便颜色、性状，记录出入量。

避免患者用力排便，必要时使用缓泻剂（如乳果糖）。

遵医嘱使用止血药物