脑梗死的潜在护理个案.docVIP

脑梗死患者急性期个案护理报告

一、病例基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：急性缺血性脑梗死（右侧基底节区）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者晨起如厕时突发左侧肢体无法抬举，站立不稳摔倒在地，同时出现说话含糊、无法清晰表达需求，家属发现后立即拨打120送入我院。急诊行头颅CT示“右侧基底节区低密度影”，排除脑出血后诊断为急性脑梗死，予溶栓治疗后收入神经内科病房。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-100mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖波动于7-9mmol/L；无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

二、护理评估

（一）身体评估

意识与精神状态：神志清楚，精神萎靡，GCS评分15分（睁眼4分+语言5分+运动6分）。

神经系统症状：左侧肢体肌力2级（上肢可轻微平移、无法抬离床面，下肢无主动活动），左侧巴氏征阳性；言语含糊，能听懂简单指令但无法完整回答问题（Broca失语）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；吞咽反射减弱，饮水试验3级（饮水时呛咳明显）。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

其他体征：身高172cm，体重78kg，BMI26.4（超重）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率齐，无杂音；腹软，无压痛，肠鸣音正常。

（二）心理与社会评估

心理状态：患者因突发肢体瘫痪、言语障碍，出现明显焦虑情绪，常皱眉、叹气，对治疗缺乏信心，夜间入睡困难。

家庭支持：家属（配偶及儿子）陪伴密切，能积极配合护理，但对疾病康复知识了解较少，担心患者后续生活无法自理。

经济状况：医保覆盖，经济压力中等。

（三）护理问题梳理

根据评估结果，确定患者急性期主要护理问题如下：

躯体活动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与Broca失语导致语言表达困难有关。

吞咽障碍：与脑干神经传导受损导致吞咽反射减弱有关。

焦虑：与疾病突发、担心预后有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

有跌倒的风险：与左侧肢体无力、平衡能力下降有关。

知识缺乏：与患者及家属对脑梗死康复护理知识不了解有关。

三、护理目标

患者住院期间左侧肢体肌力逐步提升至4级以上，能完成简单自主活动（如翻身、坐起）。

患者能通过非语言或简单语言与医护人员、家属有效沟通。

患者吞咽功能改善，饮水试验≤2级，无呛咳、误吸发生。

患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能主动配合治疗护理。

患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

患者及家属掌握脑梗死康复护理要点，能独立完成基础照护。

四、护理措施与实施过程

（一）躯体活动障碍的护理

体位管理：

每2小时协助患者翻身1次，翻身时保持头部与躯干成直线，避免拖、拉、推等动作；

左侧肢体（患侧）保持功能位：肩关节外展50°、内旋15°、屈曲45°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，手指轻度屈曲；髋关节外展10°-20°，膝关节屈曲5°-10°，踝关节背伸90°，防止足下垂。

每日定时为患者进行患侧肢体被动活动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转运动，每个关节活动5-10次，动作轻柔缓慢，避免过度牵拉。

早期康复训练：

入院第3天开始，在康复师指导下进行主动训练：协助患者进行床上翻身训练（健侧带动患侧）、桥式运动（抬高臀部，增强核心肌力），每日2次，每次15分钟；

入院第5天，患者肌力提升至3级后，指导其进行坐位平衡训练（从靠坐逐渐过渡到独立坐）、站立平衡训练（借助助行器），每日2次，每次20分钟；

训练过程中密切观察患者面色、呼吸及血压变化，避免过度劳累。

（二）语言沟通障碍的护理

沟通方式调整：

与患者沟通时保持耐心，语速缓慢，使用简单、清晰的短句，如“吃饭吗？”“喝水吗？”；

借助非语言沟通工具：准备图文卡片（包含“饿了”“渴了”“疼痛”“想翻身”等常用需求）、手写板，让患者通过指认或书写表达需求；

鼓励患者尝试发音，从单音节（如“啊”“哦”）、双音节（如“爸爸”“妈妈”）逐渐过渡到简单词语，每次训练5-10分钟，每日3次。

家属指导：

告知家属与患者沟通时避免催促，多给予鼓励和肯定，如“你说得很清楚！”“慢慢来，我能理解”；

建议家属每日与患者进行15分钟的“聊天训练”，话题围绕日常生活（如天气、饮食），增强患者表达信心。

（三）吞咽障碍的护理

饮食管理：

遵医嘱予鼻饲饮食（入院第1-3天），选择肠内营养乳剂（如瑞代），每日分5次输注，每次200ml，温度控制在38-40℃，输注速度50ml/h，避免过快导致腹胀、反