护理诊断排便异常的个案.docVIP

一例老年慢性便秘患者排便异常的个案护理报告

一、患者基本情况

患者张XX，男性，78岁，因“反复排便困难伴腹胀2月余，加重3天”于2025年10月12日入院。

（一）一般资料

年龄与性别：78岁，男性

文化程度：小学文化

婚姻状况：已婚，配偶健在

职业：退休工人

既往史：高血压病史15年（规律服用硝苯地平控释片30mgqd），2型糖尿病史10年（胰岛素皮下注射，血糖控制尚可）；无手术史、过敏史。

现病史：患者2个月前无明显诱因出现排便困难，每3-4天排便1次，粪便干结呈“羊粪状”，伴下腹部胀痛，偶有肛门坠胀感，自行使用“开塞露”后可短暂缓解，但症状反复。3天前因饮食油腻（进食油炸食品）后症状加重，连续4天未排便，腹胀明显，伴食欲减退，无恶心呕吐、腹痛便血，遂至我院消化内科就诊，门诊以“慢性功能性便秘”收入院。

（二）入院查体

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，体重52kg，身高165cm，BMI19.1（偏瘦）。

腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波；左下腹可触及条索状粪块，质硬，轻压痛，无反跳痛；肠鸣音减弱（2次/分）。

肛门指诊：肛门括约肌张力正常，直肠下段可触及干结粪块，退出指套无染血。

实验室及辅助检查：

血常规：WBC6.2×10?/L，Hb115g/L（轻度贫血）；

血糖：空腹血糖6.8mmol/L；

腹部X线平片：结肠内可见多个气液平面及粪块影，未见肠梗阻征象；

肠镜检查（入院后第2天完成）：结直肠黏膜未见明显炎症、溃疡及新生物，肠道准备欠佳（仍有残留粪块）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

排便形态：入院前4天未排便，粪便干结呈“羊粪状”，排便时需用力屏气，偶有肛门疼痛；使用开塞露后仅能排出少量粪块，排便后腹胀缓解不明显。

饮食与营养：每日饮水量约800ml（不足），主食以精米白面为主，蔬菜（每日约100g）、水果（几乎不食用）摄入少，膳食纤维不足；因腹胀食欲减退，每日进食量约为平时的1/2。

活动能力：因年老体弱，日常活动以室内散步为主，每日活动时间约30分钟，活动量不足；无肢体活动障碍，但耐力较差。

用药情况：长期服用硝苯地平控释片（钙通道阻滞剂，可能减慢肠道蠕动），未规律使用通便药物。

（二）心理社会评估

患者因排便困难反复困扰，担心“肠道出了大问题”，入院后多次向护士询问“是不是肠癌”，情绪焦虑；因排便需要他人协助（如使用开塞露时需家属帮忙），存在轻度羞耻感；配偶对患者饮食管理不到位，对便秘的危害认知不足。

（三）疾病相关知识评估

患者及家属对便秘的病因、饮食调理、正确排便习惯等知识了解甚少，认为“便秘是小问题，忍忍就好”，未意识到长期便秘可能诱发心脑血管意外（如排便用力导致血压骤升）、肠道梗阻等并发症。

三、护理问题

根据评估结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下主要护理问题：

排便形态异常：便秘与膳食纤维摄入不足、饮水量少、活动量缺乏、药物副作用（硝苯地平）及肠道蠕动减慢有关。

腹胀与粪便淤积、肠道气体排出不畅有关。

营养失调：低于机体需要量与食欲减退、进食量减少及慢性便秘导致营养吸收不良有关。

焦虑与排便困难反复、担心疾病预后有关。

知识缺乏与缺乏便秘的预防及自我护理知识有关。

四、护理目标

（一）短期目标（入院1周内）

患者能排出软便，排便间隔时间缩短至1-2天，粪便性状改善（Bristol粪便分型Ⅱ-Ⅲ型），腹胀缓解。

患者每日饮水量达到1500-1700ml，膳食纤维摄入≥25g，进食量恢复至平时的3/4以上。

患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通排便情况。

（二）长期目标（出院后1个月）

患者养成规律排便习惯，每周排便≥5次，无便秘复发。

患者掌握便秘的自我护理方法，能独立进行饮食、活动及用药管理。

体重维持在52-55kg，贫血症状改善（Hb≥120g/L）。

五、护理措施

（一）排便异常的护理干预

1.紧急通便处理（入院第1-2天）

手法辅助排便：因患者直肠下段有干结粪块，开塞露效果不佳，遵医嘱行人工取便：协助患者取左侧卧位，臀部抬高，戴手套后用石蜡油润滑手指，缓慢伸入直肠，轻柔破碎粪块并分次取出（过程中观察患者面色、呼吸，询问有无不适，避免损伤直肠黏膜）。首次取便约100g，患者腹胀明显缓解，自述“舒服多了”。

药物通便：取便后遵医嘱给予乳果糖口服溶液（15mlbid），以软化粪便、促进肠道蠕动；同时给予双歧杆菌四联活菌片（2片tid）调节肠道菌群。用药后观察排便情况及有无腹泻、腹痛等不良反应。

2.排便习惯训练

指导患者每日早餐后30分钟（利用胃-结肠反射）去厕所蹲坐10-15分钟，即使无便意也需坚持，培养规律排便反射；排便时集中注意力，避免看手机、看书等分散注意力的行为。

提供私密、舒适的排便环境：拉上