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中医门诊病历范文（精选4例）

中医诊疗讲究“辨证论治”，一份规范、清晰的门诊病历是记录诊疗过

程、体现辨证思路的重要载体。以下提供四则涵盖了消化系统、心脑血管、妇

科、呼吸系统常见病症的中医门诊病历范文，每例均包含完整的诊疗记录，并

附有简要的学习要点，以供中医从业者及爱好者参考。

病例一：慢性浅表性胃炎（肝胃不和，脾胃虚弱证）

病例特点与学习要点：本例展示了因饮食不节、情志因素诱发胃脘痛的典

型诊疗过程，重点学习肝气犯胃与脾胃虚弱并见的辨证思路及疏肝健脾的用药

法则。

患者基本信息

姓名：林XX

性别：女

年龄：38岁

就诊日期：[具体年月日]

主诉

反复胃脘疼痛伴胀满不适3年，加重1周。

现病史

患者于3年前无明显诱因出现胃脘部隐痛，伴胀满、嗳气、反酸，常因饮

食不节或情绪波动诱发或加重。外院胃镜诊断为“慢性浅表性胃炎”，经西药

治疗（具体不详）后症状可缓解，但易反复。近1周因工作劳累、情绪不佳，

症状加剧，疼痛明显，胀满加重，嗳气频繁，纳差，眠差，大便干结，2-3日

一行，小便调。

既往史、个人史与家族史

既往史：体健，无重大疾病及药物过敏史。

个人史：饮食不规律，喜食辛辣油腻，工作压力大，情绪易波动。

家族史：无类似疾病史。

体格检查

生命体征：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。

一般情况：神清，精神欠佳，面色微黄，形体适中。

腹部检查：腹平软，胃脘部压痛明显，无肌紧张及反跳痛，肝脾未及，肠

鸣音正常。

舌脉：舌质淡红，边有齿痕，苔薄白腻，脉弦细。

辅助检查

复查胃镜：慢性浅表性胃炎。幽门螺杆菌检测：阴性。

诊断

中医诊断：胃痛（肝胃不和，脾胃虚弱证）

西医诊断：慢性浅表性胃炎

辨证分析

患者饮食不节损伤脾胃，情志不畅致肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故

见胃痛、胀满、嗳气；脾胃虚弱，运化无权，故纳差；气血生化不足，心神失

养，故眠差；脾虚运化无力，肠道传导失司，故大便干结。舌脉表现为肝郁脾

虚夹湿之象。

治法

疏肝理气，健脾和胃。

方药

柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，香附10g，陈皮10g，党参15g，白术

10g，茯苓15g，炙甘草6g，木香6g（后下），砂仁6g（后下），神曲

10g，麦芽10g。

剂数与用法：7剂，每日1剂，水煎，分早晚两次温服。

医嘱与健康指导

1、饮食调摄：定时定量，清淡易消化，忌辛辣、油腻、生冷、烟酒。

2、情志调节：保持心情舒畅，避免劳累及情绪激动。

3、生活方式：适度运动，如散步、太极拳。

4、用药与随访：规律服药，观察症状变化，适时复诊。

温馨提示：此类患者常因症状反复而焦虑，医患沟通中应注意解释病情，

增强治疗信心。

病例二：高血压病伴眩晕（肝阳上亢证）

病例特点与学习要点：本例体现了高血压病患者在长期病程中出现肝阳上

亢型眩晕的辨证治疗，关注平肝潜阳与清热泻火药物的配伍应用。

患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：52岁

就诊日期：[具体年月日]

主诉

头晕、头痛反复发作5年，加重2天。

现病史

高血压病史5年，最高达180/110mmHg，长期服用降压药（具体不

详），血压控制尚可，但头晕、头痛（以头两侧及巅顶胀痛为主）仍时有发

作，多由劳累、情绪激动诱发。近2天因工作繁忙、睡眠不足，症状加重，伴

视物模糊、口苦咽干、心烦易怒、夜寐不安、大便干结、小便黄赤。

既往史、个人史与家族史

既往史：高血压病史5年。吸烟史30年（20支/日），少量饮酒。

个人史：脑力劳动者，压力大，生活欠规律。

家族史：其父有高血压病史。

体格检查

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP160/100mmHg