手术操作医师定期能力评价与再授权制度.pdfVIP

手术操作医师定期能力评价与再授权制度

1.目的：为了规范、提高各个临床科室手术医师的手术操作技术水平，保证

手术操作病人手术质量安全，定期对各临床科室手术操作医师进行定期能力评价

和再授权。

2.使用范围：本制度适用于xxx民医院各临床科室。

3.定义：无

4.内容：

4.1考核组织:相关科室成立以科主任为组长的科室医疗技术管理小组，具

体负责本科室手术操作医师能力评价与再授权工作。医务科负责制定手术医师资

质准入条件及、手术医师的手术分级审定、医师手术质量监测，监督管理手术医

师资质准入条件的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定

期和不定期考核手术科室执行情况。

4.2医师手术质量监测

4.2.1医师手术质量监测：手术总例数、死亡例数、非计划再次手术例数、

手术并发症、医疗安全不良事件、医疗纠纷。

4.2.2监测方法：

4.2.2.1实时监测：科主任及上级医师通过查房及下级医师请示汇报等，对

下级医师围手术期管理、手术质量进行检查、指导，对医疗安全不良事件进行预

防与控

制。

4.2.2.2过程监测：医务科、质控科、护理部、院感办等职能部门，按医院

有关规定每月利用信息系统或深入临床科室进行例行现场质量检查、评价、考核、

反馈，手术患者围手术期管理质量为检查重点内容之一。科室质控小组负责本科

室全面医疗质量管理。

4.2.2.3终末监测：病案科和信息科、质控科等每月检查归档病案质量及监

测指标统计分析，并经质控科每月审核后反馈给各科室。

4.3医师手术操作能力再评价与再授权

4.3.1评价周期：原则上每1年进行一次医师手术操作能力评价考核。

4.3.2评价结论：合格、不合格（包含权限降一级、取消权限）。

4.3.2评价标准

在评价周期内，未出现下列情况之一者，评价定位合格：

4.3.2.1在手术操作过程中明显或屡次违反手术操作规程的；

4.3.2.2承担本级别手术期间医疗过错或事故发生（以医疗事故鉴定结果为

准）；

4.3.2.3实施本级别手术期间，存在2次或2次以上非计划再次手术记录

的；

4.3.2.4发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例的；

4.3评价程序及评价结论运用

4.3.1再评价程序同“《手术分级管理制度》4.7.2医师手术分级授权程序”；

4.3.2再评价合格者，授予上一周期手术级别；申请上一级别手术的医师，

按照“《手术分级管理制度》4.7.1手术医师资质准入条件”进行手术分级权限

再授权；

4.3.3发生以下情况之一者，技术操作权限降一级：

（1）年并发症发生率＞10%；

（2）年非计划再次手术例数超过3例；

（3）年发生医疗纠纷超过两例。

4.3.4再评价不合格者，发生以下情况之一者，取消技术操作权限：

（1）导致患者死亡；

（2）可能为二级以上医疗事故；

（3）导致3人以上人身损害后果；

（4）卫生行政部门规定的其他情形。

4.3.5医务科备案。

4.4监督管理

4.4.1各科室主任是医师手术权限与动态管理制度第一责任人，医务科对制

度进行监管，麻醉科协助监管，发现越级手术及时上报。

4.4.2医务科每个月对医师手术授权与动态管理制度实施情况进行检查，提

出持续改进的措施并加以落实。

4.4.3对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责

任。

5.参考文件：无