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脑外科护理问题与个案.doc

脑外科护理问题与个案分析

一、个案基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：48岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：头部外伤后意识障碍伴左侧肢体无力3小时。

现病史：患者于入院前3小时因车祸撞击头部，当即出现意识模糊，左侧肢体无法自主活动，伴恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无血性液体。由急救车送入我院急诊科，头颅CT提示“右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿，中线结构左移约0.5cm”，遂以“重度颅脑损伤”收入脑外科。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg，GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应3分，运动反应3分），双侧瞳孔不等大，右侧直径3mm，对光反射迟钝，左侧直径2mm，对光反射灵敏；左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力4级，病理征未引出。

二、护理问题识别与评估

（一）急性意识障碍

相关因素：脑挫裂伤导致脑组织水肿、颅内压升高，影响中枢神经系统功能。

评估依据：GCS评分8分，意识模糊，对疼痛刺激有反应，但无法清晰回答问题或遵嘱活动。

（二）颅内压增高风险

相关因素：脑挫裂伤后血管通透性增加，脑组织水肿；硬膜下血肿压迫脑组织，导致颅内空间代偿能力下降。