护理专业近期目标与个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病患者的个案护理与近期目标管理

一、病例介绍

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促10年，加重1周”入院。患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量约50ml/日，每年发作持续3个月以上，秋冬季节加重，曾多次在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、化痰等治疗后症状缓解。1周前患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，不易咳出，伴活动后气促明显，休息后可缓解，无发热、胸痛、咯血等症状。既往有高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等病史。入院查体：T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，精神差，口唇轻度发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L；血气分析：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg；胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺野透亮度增加，双肺散在斑片状阴影，考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺部感染。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者咳嗽、咳痰症状明显，痰