尿血个性化护理个案.docVIP

老年男性糖尿病肾病合并肉眼血尿个性化护理个案

一、患者基本情况

患者信息：

姓名：陈某某

性别：男

年龄：72岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：间断性肉眼血尿伴尿频、尿急3天，加重1天。

既往史：

2型糖尿病病史20年，长期口服二甲双胍及胰岛素治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。

高血压病史15年，血压控制在140-160/80-95mmHg。

糖尿病肾病（DN）病史5年，目前处于慢性肾脏病3期（CKD3期），血肌酐180μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）35ml/min/1.73m2。

现病史：

患者3天前无明显诱因出现肉眼血尿，尿液呈浓茶色，伴尿频、尿急，无尿痛、腰痛、发热等症状。自行服用“左氧氟沙星”（0.5gqd）2天，症状无明显缓解，1天前血尿加重，尿液呈鲜红色，遂急诊入院。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：88次/分

呼吸：18次/分

血压：155/90mmHg

体重：65kg，身高：165cm，BMI：23.8kg/m2

专科检查：

肾区叩击痛（-），膀胱区无压痛。

双下肢轻度水肿。

实验室及影像学检查：

尿常规：尿蛋白（+++），红细胞满视野，白细胞（+）。

尿沉渣镜检：红细胞形态以畸形为主（80%），提示肾小球源性血尿。

肾功能：血肌酐195μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，尿酸420μmol/L。

血糖：空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%。

泌尿系超声：双肾体积缩小，皮质变薄，肾盂、输尿管未见扩张，膀胱内未见结石或占位。

CT尿路成像（CTU）：排除泌尿系结石、肿瘤及畸形。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发血尿及肾功能恶化，表现出明显焦虑，担心病情进展至尿毒症，对治疗效果持怀疑态度。

社会支持：患者独居，子女在外地工作，主要依靠社区卫生服务中心定期随访，经济条件一般，对长期治疗费用存在担忧。

认知水平：患者对糖尿病肾病的并发症了解不足，未严格控制饮食及血糖，依从性较差。

（三）营养评估

饮食情况：患者日常饮食偏咸，喜食肉类，每日主食约200g，蛋白质摄入约80g（远超CKD3期推荐量0.6-0.8g/kg/d）。

营养指标：血清白蛋白32g/L（轻度降低），总蛋白65g/L，血红蛋白110g/L（轻度贫血）。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。

焦虑：与血尿症状及担心病情进展有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病肾病饮食、用药及自我管理知识。

有感染的风险：与长期卧床、免疫力下降及糖尿病相关并发症有关。

营养失调：低于机体需要量，与蛋白质摄入不足（相对需求）及消化吸收障碍有关。

潜在并发症：急性肾损伤、心力衰竭、电解质紊乱（高钾血症）。

四、护理目标

短期目标（1周内）：

患者肉眼血尿消失，尿红细胞计数减少至10个/HP。

水肿减轻，体重下降0.5-1kg。

焦虑情绪缓解，能配合治疗及护理。

掌握糖尿病肾病饮食及血糖监测方法。

长期目标（出院后3个月）：

血糖控制在目标范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/L）。

肾功能稳定，血肌酐维持在180-200μmol/L。

营养状况改善，血清白蛋白35g/L。

无感染及并发症发生。

五、护理措施

（一）病情观察与对症护理

血尿观察：

准确记录24小时出入量，观察尿液颜色、性状及量，如尿液由鲜红色转为淡红色或黄色，提示出血减轻。

遵医嘱留取尿标本，及时送检，动态监测尿红细胞计数及肾功能变化。

若血尿加重或出现血块堵塞尿道，立即报告医生，必要时行膀胱冲洗。

水肿护理：

限制钠盐摄入（每日3g），避免食用腌制食品、罐头等。

遵医嘱使用利尿剂（呋塞米20mgqd），观察用药后尿量及水肿消退情况。

抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。

血糖管理：

遵医嘱调整胰岛素剂量（门冬胰岛素30注射液，早18U、晚16U餐前皮下注射），监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖波动情况。

指导患者正确使用血糖仪，确保血糖监测准确性。

（二）心理护理

沟通与支持：

每日与患者沟通，倾听其诉求，解释血尿的原因及治疗方案，增强治疗信心。

邀请同病房康复较好的患者分享经验，缓解其焦虑情绪。

放松训练：

指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，减轻心理压力。

家庭支持：

联系患者子女，鼓励其通过视频通话等方式增加陪伴，给予情感支持。

（三）饮食与营养护理

个性化饮食方案：

蛋白质限制：根据eGFR调整蛋白质摄入量，每日0.6g/kg（约39g），优先选择优质蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉），占蛋白质总量的50%以上。

热量供给：每日摄入热量30-35kcal/kg（约1950-227