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双侧副乳腺切除术后护理个案

一、病例介绍

患者女性，32岁，因双侧腋窝处出现明显隆起，影响外观及日常生活，于2025年10月15日入院。患者自述双侧腋窝处肿物已存在5年，近半年来因肿物逐渐增大，夏季穿着无袖衣物时外观明显，且在月经前伴有胀痛感，严重影响生活质量。入院后完善相关检查，乳腺超声提示双侧腋窝副乳腺组织，大小分别为左侧3.5cm×2.0cm，右侧3.0cm×1.8cm，边界清晰，未见明显血流信号。患者既往体健，无手术史及药物过敏史，月经规律，家族中无乳腺疾病遗传史。经术前评估，患者符合手术指征，于2025年10月17日在全麻下行双侧副乳腺切除术，手术过程顺利，术中出血约20ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，意识清醒，麻醉效果尚未完全消退，处于嗜睡状态。

伤口情况：双侧腋窝切口均覆盖无菌敷料，未见明显渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口处有轻微胀痛，评分为2分。

引流情况：双侧腋窝各放置1根负压引流管，引流液为淡红色血性液体，左侧引流量约15ml，右侧约12ml，引流管通畅，固定良好。

肢体活动：患者双上肢活动受限，因疼痛及引流管固定，不敢随意抬举上肢。

（二）心理评估

患者因术后伤口疼痛及对手术效果的担忧，表现出焦虑情绪，反复询问伤口愈合情况及何时能恢复正常活动。同时，患者对术后瘢痕形成存在顾虑，担心影响外观。

（三）社会评估

患者为公司职员，术后需要休息一段时间，担心影响工作进度，且家属对术后护理知识了解较少，无法提供全面的照顾。

三、护理诊断

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心手术效果、伤口愈合及外观改变有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及护理相关知识。

活动无耐力：与术后伤口疼痛、肢体活动受限有关。

有感染的风险：与手术切口、引流管放置有关。

四、护理目标

患者术后疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。

患者及家属掌握术后康复及护理知识。

患者双上肢活动能力逐渐恢复，能完成日常生活活动。

患者术后未发生感染等并发症。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者采取舒适体位，如半卧位，减轻伤口张力；通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛。

疼痛观察：每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛性质、部位及持续时间，及时调整护理措施。

（二）心理护理

沟通交流：护士每日与患者进行至少2次沟通，耐心倾听患者的担忧，向患者详细解释手术情况及术后恢复过程，增强患者信心。

心理支持：鼓励患者表达内心感受，给予心理安慰，告知患者术后瘢痕会逐渐淡化，可通过涂抹祛疤药物等方式改善外观。

家庭支持：与家属沟通，指导家属多关心、陪伴患者，给予情感支持。

（三）病情观察与护理

生命体征监测：术后6小时内每小时监测患者生命体征1次，平稳后改为每4小时1次，直至患者完全清醒。

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，观察敷料有无渗血、渗液，若发现敷料潮湿及时更换。每日用碘伏消毒伤口周围皮肤2次，预防感染。

引流管护理

保持引流管通畅，避免扭曲、受压、折叠，定时挤压引流管，防止血块堵塞。

观察引流液的颜色、性质及量，若引流液颜色鲜红、量突然增多，应及时报告医生。

记录引流液量，每日更换引流袋，严格遵守无菌操作原则。

并发症预防

感染预防：保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟；严格执行无菌操作，更换敷料时戴无菌手套；指导患者保持个人卫生，勤洗手。

皮下血肿预防：观察伤口周围有无肿胀、淤血，若发现异常及时报告医生处理；告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止伤口裂开或出血。

（四）康复指导

肢体活动指导

术后第1天：指导患者进行手指、腕关节的屈伸活动，每次5-10分钟，每日3-4次。

术后第2-3天：逐渐进行肘关节屈伸活动，避免过度用力，每次10-15分钟，每日3次。

术后第4-5天：根据患者恢复情况，指导患者进行肩关节小范围活动，如前屈、后伸，角度不超过30°，每次15-20分钟，每日2次。

术后1周：拆除引流管后，逐渐增加肩关节活动范围，可进行外展、旋转等动作，直至恢复正常活动。

伤口护理指导：告知患者术后7-10天拆线，拆线前避免伤口沾水；拆线后可涂抹硅酮凝胶等祛疤药物，预防瘢痕增生。

饮食指导：指导患者术后进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物，促进伤口愈合。

生活指导：告知患者术后1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，避免双上肢过度抬举；穿着宽松、柔软的