心肌供血不足护理个案.docVIP

老年冠心病合并2型糖尿病患者心肌供血不足护理个案

一、个案基本资料

患者信息：张XX，男性，72岁，退休教师。

主诉：反复胸闷、心悸3年，加重伴活动后气促1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨感，持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。近1周来症状加重，发作频率增加至每日2-3次，且轻微活动（如散步50米）即诱发，伴心悸、气短，夜间需高枕卧位。

既往史：2型糖尿病史15年，口服二甲双胍缓释片控制血糖，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg。

个人史：吸烟史40年，每日10-15支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。

家族史：父亲患有冠心病，于68岁时因急性心肌梗死去世。

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可。口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：窦性心律，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。

心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数（EF）58%。

实验室检查：肌钙蛋白I0.05ng/ml（正常参考值0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（正常参考值0-25U/L）；空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%；总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L。

冠脉CTA：冠状动脉三支血管均有不同程度狭窄，其中右冠状动脉近段狭窄约70%，左前降支中段狭窄约60%，回旋支中段狭窄约50%。

二、护理评估

（一）健康感知-健康管理型态

患者对自身疾病认知不足，缺乏冠心病和糖尿病的相关知识，未严格遵医嘱控制饮食和运动，血糖控制不佳。

（二）营养-代谢型态

患者身高170cm，体重75kg，体重指数（BMI）25.9kg/m2，属于超重。饮食结构不合理，喜食高糖、高脂食物，每日主食摄入量约250g，蔬菜、水果摄入不足。

（三）排泄型态

患者大小便正常，无便秘、腹泻等情况。

（四）活动-运动型态

患者日常活动量较少，每日散步约10-20分钟，缺乏规律的体育锻炼。

（五）睡眠-休息型态

患者睡眠质量一般，夜间易醒，醒后难以入睡，每日睡眠时间约6-7小时。

（六）认知-感知型态

患者听力、视力正常，认知功能良好，能正确回答问题。

（七）自我概念型态

患者因疾病导致活动受限，担心病情加重影响生活质量，存在焦虑情绪。

（八）角色-关系型态

患者家庭关系和睦，子女孝顺，能给予其精神和生活上的支持。

（九）性-生殖型态

患者已退休，无性生活困扰。

（十）应对-应激耐受型态

患者面对疾病时，能积极配合治疗，但应对方式较为消极，易产生焦虑、抑郁情绪。

（十一）价值-信念型态

患者无宗教信仰，重视自身健康，希望通过治疗和护理提高生活质量。

三、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

活动无耐力：与心肌供血不足导致心功能减退有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活质量下降有关。

知识缺乏：缺乏冠心病、糖尿病的相关知识及自我管理技能。

有血糖控制不佳的风险：与饮食控制不当、缺乏运动、药物依从性差有关。

有便秘的风险：与活动减少、饮食中膳食纤维摄入不足有关。

四、护理目标

患者胸闷、心悸症状减轻或消失，活动耐力逐渐提高。

患者焦虑情绪缓解，能以积极的心态面对疾病。

患者掌握冠心病、糖尿病的相关知识及自我管理技能，能正确进行饮食、运动、药物治疗等自我管理。

患者血糖控制在目标范围内（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/L，HbA1c7.0%）。

患者未发生便秘等并发症。

五、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：指导患者卧床休息，减少心肌耗氧量。胸痛发作时，立即协助患者取舒适体位（如半卧位或平卧位），避免左侧卧位，以防加重心脏负担。

吸氧：给予鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，以改善心肌缺氧状况。

用药护理：遵医嘱给予硝酸酯类药物（如硝酸甘油片）舌下含服，观察药物疗效及不良反应。若患者胸痛持续不缓解，应及时报告医生，遵医嘱给予吗啡等止痛药物。

病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式，监测生命体征、心电图变化，及时发现病情变化。

（二）活动无耐力护理

活动计划制定：根据患者的心功能分级（NYHA分级Ⅱ级），与患者及家属共同制定个